Introduction à la ligamentoplastie du LCA selon la technique DIDT TLS ou DT4 TLS
L’objectif de cette opération est de réaliser une reconstruction anatomique du LCA, en utilisant une autogreffe (tendon du patient) sous contrôle arthroscopique. Le principe de TLS est d’utiliser un seul tendon ischio-jambier en greffe courte.
Rappel anatomique :
Ligament croisé antérieur
Le ligament croisé antérieur est un ligament court, très résistant. Il est tendu entre le fémur et le tibia. Il participe au pivot central avec le ligament croisé postérieur qui est en arrière de lui. Il fonctionne en synergie avec le ligament latéral externe et interne
Ligament latéral interne (LLI) est le ligament de la face interne du genou. Il est long, large et étalé. Il est tendu entre le fémur en haut et le tibia en bas. Il permet la stabilisation interne du genou.
Le ligament latéral externe (LLE) est le ligament de la face externe du genou. Il est court, fin et tubulaire. Il est tendu entre le fémur en haut et la tête du péroné en bas. Il permet la stabilisation externe du genou
La greffe du LCA: autogreffe au demi tendineux.
Le tendon demi tendineux est l’un des deux tendons ischio-jambier (DIDT). Il est fin (3 à 4mm de diamètre) et long (environ 25 cm)
Il est la terminaison du muscle demi-tendineux qui se termine sur la patte d’oie.
Prélèvement de la greffe
Par une courte incision presque horizontale, de 2 cm à la face interne du tibia, on prélève uniquement le tendon demi-tendineux sur toute leur longueur avec un « stripper »
Il est plié en quatre pour obtenir une greffe de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamètre en moyenne est de 7 à 9 mm. C’est une greffe courte de 50mm de longueur de moyenne.
Aux deux extrémités de la greffe sont passés deux bandelettes permettant la fixation de la greffe dans les tunnels.
On utilise une table de traction pour faire une prétention de la greffe.
Temps arthroscopique
L’intervention est réalisée sous arthroscopie.
Deux petites incisions de 5 mm de part et d’autre de la rotule permette de passer la caméra et les instruments pour réaliser la ligamentoplastie
Le premier temps opératoire est l’exploration du genou :
Etape indispensable de la chirurgie, elle permet de réaliser un bilan lésionnel complet des éléments nobles du genou (ménisques, cartilage, autres ligaments …)
On traite si nécessaire ces lésions périphériques puis on réalise la ligamentoplastie.
La préparation de l’échancrure permet le nettoyage de la face axiale du condyle latéral et de bien visualiser la région « over the top » afin de délimiter le cadran 9-12h pour un genou droit et 12-15h pour un genou gauche.
Visée fémorale
Le tunnel fémoral est percé sous contrôle arthroscopique de dehors en dedans avec un viseur fémoral (FH). Le genou étant à 90° de flexion. La tunnelisation sur broche au diamètre 4,5mm est réalisée à l’aide du foret 4,5mm.
La logette fémorale est alors creusée à l’aide d’une tarière à ailettes spécifiques. Différents diamètres sont fournis pour creuser une logette correspondant au diamètre de greffe mesurée à chaque extrémité.
L’arthroscope vient contrôler le creusement rétrograde manuel.
Puis une canule guide broche TLS est mise en place, en se vissant dans l’empreinte taraudée, afin de conserver l’axe exact du tunnel.
Visée tibiale
Le tunnel tibial est percé sous contrôle arthroscopique de dehors en dedans avec un viseur tibial (FH). Le genou étant à 90° de flexion. La tunnelisation sur broche au diamètre 4,5mm est réalisée à l’aide du foret 4,5mm.
La logette tibiale est alors creusée à l’aide d’une tarière à ailettes spécifiques. Différents diamètres sont fournis pour creuser une logette correspondant au diamètre de greffe mesurée à chaque extrémité.
L’arthroscope vient contrôler le creusement rétrograde manuel.
Puis une canule guide broche TLS est mise en place, en se vissant dans l’empreinte taraudée, afin de conserver l’axe exact du tunnel.
Passage des fils
Les fils tracteurs sont passés de dehors en dedans dans les tunnels fémoraux et tibiaux à l’aide d’un passe fil TLS et récupérés par la voie instrumentale à l’aide d’une pince préhensive.
Récupération des bandelettes
Les bandelettes correspondant à l’extrémité de la greffe destinée au fémur sont passées dans la boucle formée par le fil tracteur.
La greffe est ensuite tractée sur ses bandelettes et vient se positionner automatiquement dans la logette fémorale. Les bandelettes correspondant à l’extrémité tibiale de la greffe sont également passées dans la boucle formée par le fil tracteur qui est à tracter à son tour et permet un positionnement tibial.
Fixation
Mise en place des vis tls®
On commence par le verrouillage fémoral puis tibial.
Vis fémorale
La broche guide est positionné entre les deux bandelettes fémorales jusqu’à sentir le contact de l’extrémité de la broche sur la greffe.
La vis fémorale 20mm est mise en place et vissée en prenant garde de s’arrêter au ras de l’os.
Vis tibial
La vis tibiale de 25mm est mise en place et vissée genou en flexion à 45°. Le contrôle de la bonne tension de la greffe peut être effectué au crochet par une nouvelle vue arthroscopique.
Les bandelettes sont alors sectionnées au ras des vis.
L’intervention se termine par la fermeture cutanée en laissant, en fonction des habitudes, un drain aspiratif intra-articulaire et/ou un autre dans la zone de prélèvement.
Soins post opératoires
La rééducation de la mobilité est entreprise dès le lendemain de l’intervention sans limitation particulière. Si l’intervention s’est déroulée sans complication technique, les performances mécaniques du montage par système TLS permettent d’autoriser sans risque la reprise immédiate de l’appui complet sur le membre opéré, selon les capacités du patient.
Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Serge HERMAN. – 3 janvier 2015.