Les ruptures du ligament croisé antérieur
Les ruptures isolées du ligament croisé antérieur (LCA) sont les lésions ligamentaires les plus fréquentes du genou. Ces ruptures peuvent être complètes ou partielles. Dans les ruptures partielles, le diagnostic clinique est plus difficile car la présentation clinique est très variable.
Le diagnostic, l’évolution dans le temps et le traitement de ses ruptures partielles sont encore sujets à de nombreuses controverses. Le but de cet article est de clarifier les définitions, le diagnostic clinique et les stratégies thérapeutiques devant ces ruptures partielles du LCA.
Anatomies et biomécaniques du Ligament croisé antérieur
Le LCA comporte deux faisceaux principaux : le faisceau antéromédial (AM) et le faisceau postérolatéral (PL).
Biomécaniquement, le faisceau AM, plus isométrique, permet le contrôle de la translation antérieure du tibia sous le fémur, genou fléchi. Il participe au contrôle des rotations interne et externe. Le faisceau postérolatéral, plus épais, est moins isométrique, il est plus spécifiquement dévolu au contrôle de la translation antérieure, de l’hyperextension et des rotations. Sa position oblique lui autorise un meilleur contrôle des rotations.
L’AM est tendu en flexion (le PL est alors détendu).
Le PL est tendu en extension et en rotation interne.
La position du genou au moment du traumatisme pourrait expliquer une lésion préférentielle de l’un des deux faisceaux. Théoriquement, une rupture du faisceau AM devrait aboutir à une laxité en flexion, à un genou stable en extension et à l’absence d’anomalie clinique de rotation. De même, la rupture isolée du faisceau PL devrait théoriquement aboutir à une laxité antérieure en extension, à une augmentation des rotations interne et externe en extension. C’est, du moins, ce qui se produit dans les sections cadavériques séquentielles du LCA au laboratoire.
Par ailleurs, avant de connaître une rupture, les fibres peuvent s’allonger d’environ 50 % (déformation plastique) ou entraîner une rupture interstitielle avec un aspect macroscopique pseudo intact des fibres (avec distension difficile à apprécier), mais une continuité des fibres entre les sites d’insertion tibiaux et fémoraux.
La capacité de cicatrisation du LCA après traumatisme est relativement limitée mais possible, compte tenu de la précarité de la vascularisation ligamentaire.
Une nécrose ischémique des fibres résiduelles du LCA est donc possible par insuffisance de la vascularisation expliquant le passage de la rupture partielle à la rupture complète. Cette cicatrisation insuffisante associée aux atteintes microscopiques de la structure du ligament définit l’incompétence fonctionnelle du LCA traumatisé. Cliniquement, cela va se traduire par une instabilité récurrente du genou.
Définition d’une rupture partielle du ligament croisé antérieur
Une rupture partielle devrait correspondre à une lésion ligamentaire de grade 2, c’est-à-dire une distension sans interruption de la continuité des fibres. Une rupture partielle peut correspondre
- soit à un simple saignement IRM au point d’insertion fémoral du ligament
- soit à un aspect de ligament distendu, mais continu en IRM ou en arthroscopie
- soit à une rupture complète isolée de l’un ou l’autre des faisceaux AM ou PL…
Le pourcentage de fibres rompues peut aussi être le critère retenu avec des lésions partielles qui intéressent de 25 à 75 % des fibres ou une subdivision en haut grade (> 50 %) ou en bas grade (< 50 %).
Enfin, si la rupture intéresse souvent l’insertion fémorale, les ruptures interstitielles peuvent être considérées comme des ruptures partielles (« en continuité »).
Le diagnostic d’une rupture partielle est fondé sur la combinaison :
- une sensation d’instabilité du patient faible ou absente
- une laxité asymétrique au test de Lachman faible, le plus souvent avec un arrêt dur
- une absence de pivot shift ou ressaut rotatoire. (faisceau AM isolé)
- une laxité différentielle au examen TELOS ou GNRB faible
et un 5ème critère : aspect du LCA à l’IRM CUBE 3D
Quand ces 4 critères sont utilisés, le diagnostic repose sur la laxité et non sur la structure résiduelle du LCA (IRM CUBE), mais il confirme le diagnostic
- Si ces quatre critères sont remplis, le patient est diagnostiqué porteur d’une rupture partielle et le LCA (résiduel) est considéré a priori comme fonctionnel.
- Si les lésions structurelles sont suffisantes pour entraîner un pivot shift positif, alors le LCA (résiduel) est considéré comme non fonctionnel. Le test du pivot shift permettrait donc de distinguer les ruptures partielles avec ligament résiduel fonctionnel et non fonctionnel.
Laximétrie objective : TELOS GNRB
Le testing par TELOS ou GNRB peuvent être discriminant pour distinguer rupture partielle et rupture complète. Ainsi, certains patients avec un pivot shift positif peuvent avoir une différentielle laximétrique de moins de 3 mm. La mesure quantitative par laximétrie est un complément intéressant à l’évaluation de la laxité antérieure d’un genou.
IRM Cube
Certaines images IRM suggèrent l’existence d’une rupture partielle, mais ne peuvent poser fermement le diagnostic. Les critères habituellement retenus pour évoquer une rupture partielle sont :
- un hypersignal au sein du LCA ;
- un aspect détendu ou aminci ou en vague du LCA, mais avec continuité des fibres du fémur au tibia
- une orientation globalement respectée.
Les coupes orthogonales standard n’analysent pas bien cette structure oblique. Des coupes obliques complémentaires peuvent être utilement ajoutées. L’intérêt des IRM CUBE est utile pour mieux identifier les deux faisceaux.
Plus de la moitié des ruptures partielles ne peuvent être différenciées des ruptures complètes sur les seules données de l’IRM. La sensibilité de cet examen serait de 55 % avec une spécificité de 75 % dans leur détection.
Arthroscopie
Parce que l’évaluation clinique de ces ruptures partielles est difficile, de nombreux auteurs utilisent l’arthroscopie en cours d’intervention comme examen de référence pour définir l’extension de la rupture. L’évaluation est cependant peu aisée en raison des éléments suivants
- un tissu apparemment intact peut avoir des lésions interstitielles ;
- le tissu résiduel peut avoir subi une déformation plastique (détente) ;
- l’environnement synovial peut être préservé, mais les fibres sont, elles, traumatisées ;
- la rupture intéresse souvent l’insertion fémorale et le pied du LCA peut apparaître normal;
- une rupture complète peut cicatriser dans l’échancrure ou au LCP de façon assez ferme donnant un aspect de ligament « vertical », mais tendu.
L’évaluation de la quantité et de la qualité de LCA résiduel n’est donc pas si facile en arthroscopie. Certains auteurs retrouvent une corrélation entre les données de l’examen clinique et la quantité de LCA résiduel observée en arthroscopie, d’autres non…
Traitement du ligament croisé antérieur
Le traitement des patients atteints de ces lésions partielles doit être gradué et doit prendre en considération les symptômes du patient (sensation d’instabilité) , les données de l’examen physique, la quantité de ligament résiduel, la pratique sportive, le niveau sportif, les intervalles de temps depuis le traumatisme initial, les exigences de travail…
Le traitement fonctionnel peut être réservé aux patients peu demandeurs chez qui la demande sportive est limitée et le risque d’évolution vers un genou fonctionnellement instable (pivot shift positif) moins marqué. Chez les patients plus sportifs, le risque doit être expliqué et le traitement chirurgical envisagé surtout si un pivot shift apparaît.
Le traitement conservateur
Le traitement conservateur est variable associant l’utilisation d’attelle, la rééducation, le renforcement musculaire. Le délai de cicatrisation est de trois mois.
Le port d’une attelle n’a pas prouvé son efficacité sur la prévention de l’évolution vers une rupture complète à la reprise des activités sportives. Si l’instabilité se révèle, il faut alors s’orienter vers un traitement de reconstruction du LCA.
Le traitement chirurgical
Le premier temps complète le bilan en réalisant un testing sous anesthésie générale.
Pour certains auteurs, la sensibilité du pivot shift serait de 24 % sur le patient éveillé et de 92 % sur le patient sous anesthésie générale. C’est, pour eux, le critère majeur de diagnostic.
- Si le pivot shift sous anesthésie est négatif, une arthroscopie diagnostique est réalisée pour éliminer une lésion méniscale, ostéochondrale ou un moignon de LCA associé.
Le traitement peut être soit une ligamentoplastie complète, une ligamentoplastie partielle ou très rarement une abstention thérapeutique en fonction de l’aspect du LCA cicatriciel
- Si le pivot shift est positif sous anesthésie générale, un traitement chirurgical est réalisé.
Les reconstructions à simple faisceau
La réparation (suture) du faisceau rompu peut être envisagée, mais peu de résultats s’y rapportent. La reconstruction sélective du faisceau (AM/PL) endommagé (augmentation) est le traitement envisagé lorsque la décision chirurgicale est prise.
Retour au sport
Les patients ayant une cicatrisation complète du LCA peuvent reprendre une activité sportive complète au même niveau .
Mais certains patients traités fonctionnellement peuvent avoir une diminution de l’intensité de leur pratique sportive et s’orientent vers des sports moins contraignants pour le genou. La fonction et la stabilité sont acceptables sous ces conditions de limitation des activités en rotation.
Lésions associées
Les ruptures partielles peuvent s’accompagner de lésions méniscales (médial > latéral) ou cartilagineuses. Cela n’influence pas, dans la littérature, les résultats cliniques ou la nécessité du recours à la chirurgie de reconstruction.
Risque de dégénérescence ultérieure de l’articulation
Il y a peu de données de la littérature et les séries sont trop peu nombreuses pour évaluer le devenir de ces genoux.
Mais nous considérons que si le genou est stable, le risque arthrosique secondaire n’est pas plus important genou opéré ou non
Conclusion
L’examen clinique reste fondamental pour la détection des lésions partielles. Une rupture partielle du ligament croisé antérieur (LCA) serait caractérisée par une laxité asymétrique au test de Lachman, un test du pivot shift négatif et une mesure de laxité différentielle au test TELOS GNRB faibles, le tout associé à un aspect arthroscopique de lésion du LCA.
Si une rupture partielle est suspectée, la démarche doit s’orienter sur la quantification fonctionnelle du LCA résiduel. L’analyse structurelle (IRM) ne saurait être suffisante et déterminante pour orienter les choix thérapeutiques.
Les autres tests cliniques, la mesure laximétrique et l’IRM peuvent estimer le degré lésionnel.
Le traitement fonctionnel donne des résultats acceptables dans la majorité des cas.
La progression de la laxité (tiroir antérieur en rotation) va dépendre de l’importance de la lésion du LCA.
L’instabilité symptomatique est traitée par reconstruction chirurgicale du LCA.
Le sujet des ruptures partielles du ligament croisé antérieur (LCA) est en effervescence et son intérêt en recrudescence pour plusieures raisons :
- L’anatomie du LCA, notamment arthroscopique, ayant été redécouverte à l’occasion du développement des techniques de reconstruction du LCA à double faisceau, l’analyse des fibres résiduelles du LCA est désormais plus fine.
- Les laxités sont souvent opérées de façon plus précoce qu’il y a quelques années et le nombre de genoux dans lesquels il reste des structures ligamentaires, certes incomplètes, est en progression constante dans notre pratique quotidienne.
- Le traitement médical fonctionnel, souvent utilisé, est connu pour ses résultats tout à fait acceptables, mais a montré, malgré tout, ses limites en ce qui concerne le retour au niveau sportif préalable.
- Les techniques d’imagerie, notamment IRM cube, progressent et permettent aux radiologues de suspecter ces ruptures incomplètes sans, cependant, pouvoir complètement les caractériser.
Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Serge HERMAN. – 15 novembre 2015.