Indications autour des luxations et instabilité de l’épaule
Les luxations d’épaule et l’instabilité antérieure récidivante sont un problème fréquent chez les jeunes athlètes constituant 90% des luxations de l’épaule. Une indication chirurgicale peut être proposée dans ces cas de luxations gléno-humérales antérieures récidivantes, mais également dans les cas d’épaules douloureuses et instables. Une question se pose aujourd’hui, doit-on la proposer d’emblée après la première luxation ou doit-on attendre une ou plusieurs récidives ?
La tendance actuelle comme retrouver dans la littérature serait de proposer une intervention chirurgicale plus précocement voir même après une première luxation dans certains cas. Ceci doit dépendre de plusieurs facteurs : l’âge jeune, le sport pratiqué à risque ou en compétition (armé ou armé-contré : hand- ball, volleyball, basket-ball), l’hyperlaxtié et les pertes de substances osseuses initiales glénoidiennes et humérales objectivées sur le scanner préopératoire.
En effet, chez ces patients à risque, le taux de récidive est élevé et des complications de l’instabilité chronique peuvent survenir.
Techniques de stabilisation
Il existe aujourd’hui 2 techniques de stabilisation :
- La butée coracoïdienne vissée en avant de la glène réalisée aujourd’hui soit à ciel ouvert, soit sous arthroscopie.
- La réinsertion du bourrelet antérieur et de retente capsulo-ligamentaire selon Bankart. Cependant, la simple réinsertion labrale et retention capsulaire pourraient ne pas suffire chez les patients avec des tissus de mauvaise qualité ou des défects osseux. En effet cette technique rapporte des résultats inférieurs en présence de défects osseux glénoïdiens ou huméraux de type lésions de Hill-Sachs.
Dans les cas d’échec de Bankart ou en présence des lésions mentionnées ci-dessus, la procédure de Latarjet arthroscopique ou open est une méthode fiable et durable dans le traitement de l’instabilité antérieure avec des résultats satisfaisants à long terme. De nos jours, cette intervention est entièrement réalisable sous arthroscopie. Cette technique décrite par Laurent Lafosse et débutée en 2005 se développe progressivement en France et à l’étranger avec un intérêt grandissant.
Les avantages de la technique arthroscopique sont :
- faire le bilan des lésions de l’articulation, bourrelet, cartilage, perte de substance osseuses, lésions tendineuses
- proposer une réparation anatomique arthroscopique type Bankart si cela s’avère justifié
- le positionnement précis de la butée car sous contrôle direct par la caméra,
- des cicatrices de plus petites tailles,
- le traitement des lésions associées comme des lésions du biceps (SLAP lésion) ou des lésions de la coiffe des rotateurs (rupture tendineuse) qui peuvent être traitées dans la même temps opératoire
- une récupération fonctionnelle précoce
Les étapes de la chirurgie sont semblables à celle réalisée à ciel ouvert. Il s’agit, cependant, d’une intervention techniquement exigeante qui présente une courbe d’apprentissage relativement longue.
Intervention de Latarjet arthroscopique
L’intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale avec un bloc inter-scalénique réalisé en pré-opératoire par l’anesthésiste. Elle consiste à prélever un bloc osseux d’environ 2 cm aux dépens de la coracoïde et de le placer dans la partie antérieure et inférieure de la glène en passant, à travers le muscle subscapulaire. La coracoïde peut être positionnée debout et fixée par une vis selon Bristow ou couchée et fixée par deux vis selon Latarjet.
La stabilisation passe par l’effet butée réalisé par le bloc osseux, l’effet hamac réalisé par la mise en tension du coraco-biceps inséré sur la pointe de la coracoïde.
C’est une procédure exigeante mais avec une technique fiable et reproductible.
Technique chirurgicale de Latarjet
La technique a 10 étapes chirurgicales. Le patient est en position demi-assise.
Première étape: Évaluation de l’articulation
Les repères anatomiques les plus importants (acromion, clavicule, coracoïde, le tendon du subscapularis), les voies d’abord et l’axe de l’articulation sont préalablement reportés sur la peau. (Figure 1) Puis, l’articulation est évaluée par la voie optique postérieure (A). Cela comprend l’évaluation de la stabilité dynamique, des malformations et des anomalies glénoïdiennes et humérales, ainsi que des lésions HAGL. L’indication de la procédure est validée après cette évaluation. L’avantage par rapport à la procédure de Latarjet open est d’être en mesure après ce temps de proposer une réparation anatomique arthroscopique type Bankart si cela s’avère justifié ainsi que d’être en mesure de traiter des lésions concomitantes comme les SLAP ou les lésions du labrum postérieur.
Deuxième étape: préparation de l’articulation
Le bourrelet antérieur et la capsule sont enlevées de 2 à 5 heures, ainsi que le ligament gléno-huméral moyen et la portion antérieure du ligament gléno-huméral inférieur par la voie d’abord (E) jusqu’à ce que les fibres du muscle sous-scapulaire soient exposés. Il faut faire 2 marques sur le rebord glénoïdien à 2 et 5 heures qui seront les repères supérieur et inférieur pour le positionnement précis de la coracoïde à la fin de la procédure.
Troisième étape: préparation coracoïde
La voie (D) antérolatérale est maintenant créée. Le ligament acromio-coracoidien est détaché de la coracoïde et il faut libérer la partie latérale du tendon conjoint du fascia delto-pectorale. Il faut prendre soin de ne pas endommager le tendon conjoint.
L’arthroscope est ensuite déplacé dans la voie (D), ce qui permet de créer les voies (I) et (J) sous vision directe à l’aide de deux aiguilles à ponction lombaire. La voie médial (M) est créée en utilisant un switching-stick venant de l’arrière par la voie A permettant d’être dans le plan de la glène, au niveau du repère glénoidien inférieur. Puis, avec l’arthroscope par la voie (I) en face de la pointe de la coracoïde, la partie médiale du processus coracoïde est accessible et le détachement du petit pectoral est effectué. Un switching-stick est placé par la voie (D) pour soulever le deltoïde créant ainsi un espace de travail. La partie médiale du tendon conjoint est libérée des tissus mous en prenant soin du nerf musculo-cutané.
La face supérieure de l’apophyse coracoïde est préparée jusqu’à la base qui est définie par les ligaments coraco-claviculaire.
Quatrième étape: Prélèvement de la coracoïde
La voie (H) est créée pour accueillir le guide de perçage coracoïdien. La pointe de la coracoïde est repérée par une broche pour placer correctement ce guide.
Deux broches de 1,5 mm sont insérées à l’aide du guide, à environ 5 mm de la pointe de la coracoïde et entre le tiers moyen et médial du processus (2/3 latéral et 1/3 médial). Une fois que les broches sont insérées, le guide est retiré et la position validée avec l’arthroscopie dans la voie (I). Les trous sont ensuite percés et taraudés. Une rondelle est ensuite insérée dans chaque trou en utilisant la broche comme guide. Le temps suivant est la fragilisation circonférentielle de la base de la coracoïde à l’aide d’une fraise. Ceci se fait par différentes voies, par la voie (M) (2-6h), par la voie (D) (6-11h) et la partie supérieure par la voie (H) (11-2h) en gardant une broche dans le trou proximal comme point de repère pour le fraisage inférieur. Une fois la résection de l’os cortical faite à la base coracoïde de façon circonférentielle, l’ostéotomie est réalisée à partir de la voie (H) à l’aide d’un ciseau à os courbe. La coracoïde est mobilisée médialement pour exposer entièrement la face antérieure du subscapularis.
Cinquième étape: La préparation du subscapularis et split
La bourse antérieure du subscapularis est enlevée avec un shaver pour visualiser l’ensemble du muscle subscapularis, y compris les «trois sœurs» (artère humérale circonflexe antérieure et ses deux veines), qui marquent la limite inférieure. Utilisant l’arthroscope par la voie (J) et la sonde à électrocoagulation par la voie (M), le split est fait au 1/3 inférieur du muscle. Il est primordial pendant cette étape de se libérer suffisamment latéralement jusqu’à l’insertion sur le trochin et en dedans, utilisant la rotation externe et interne pour exposer le muscle et le tendon. Le nerf axillaire définit la limite médiale du split. Le switching-stick de la voie postérieure (A) est utilisée pour soulever la partie supérieure du tendon à travers le split et ouvrir l’espace.
Sixième étape: L’exposition et la préparation de la glène
La surface osseuse glénoïdienne est maintenant préparée en mettant le scope par la voie (I) et les instruments par la voie (E). L’utilisation de l’électrocoagulation puis de la fraise va permettre d’obtenir une surface d’os spongieux, saignante qui doit être plane.
Septième étape: Récupération de la coracoïde
La voie (M) est maintenant agrandie et le trocart est introduit pour spliter le pectoralis major. La double canule avec ces introducteurs bleus est introduite via la voie (M). Les deux introducteurs sont retirées ensemble et des longues vis de fixation 3,5 mm sont utilisées pour engager et fixer le coracoïde à la double canule. La coracoïde est mobilisable, ceci permettant d’enlever les tissus mous restants sur la face médiale et facilitant sa mobilisation. La face inférieure de la coracoïde, qui sera en contact avec la glène, est avivée et aplanie jusqu’à la base pour la positionner aisément. L’assistant tient l’arthroscope dans le portail (I) tandis que le chirurgien mobilise la greffe avec la double canule pour un meilleur contrôle du fraisage.
Huitième étape: Placement de la coracoïde
Afin de placer la greffe parallèle au plan de la glène et donc faire en sorte qu’elle ne soit pas débordante, il est utile de rétracter l’omoplate. Le bras est alors mis en rotation interne et une légère flexion vers l’avant de manière à détendre le tendon conjoint et ouvrir le split du subscapularis, facilitant ainsi la mise en place correcte de la greffe. La double canule est ensuite utilisée pour manipuler la greffe et la positionner sur la glène à travers le split du subscapularis. Le switching-stick de la voie (A) est utilisée pour ouvrir le split permettant le passage de la greffe.Le switching-stick est également utilisée pour vérifier le positionnement de la greffe, afin d’éviter une greffe débordante par rapport à la glène. Le positionnement optimal est d’environ 1-2 mm en dedans de la surface cartilagineuse. La greffe sera posée entre les repères préparés initialement (2-5h), la broche-guide inférieure est insérée à travers la longue vis canulée: elle est uniquement introduite d’environ 2 mm afin d’assurer un contact osseux mais pouvant encore tourner autour de celle-ci pour obtenir le placement optimal de la greffe. Une fois la bonne position obtenue, les deux broches sont introduites, commençant par la supérieure puis replaçant la broche inférieure, par l’intermédiaire de la canule à travers la greffe et la glène jusqu’à ce qu’ils perforent la peau en arrière. Les broches sont fermement maintenues en arrière par des pinces pour s’assurer qu’ils restent en place pendant le forage et la fixation de la greffe. En regardant l’épaule par une vue supérieure, les deux broches en arrière doivent s’écarter du switching-stick (angle alpha) d’environ 10 degrés. Elles doivent être parallèles afin d’éviter des vis divergentes.
Neuvième étape: Fixation de la coracoïde
Le trou inférieur est percé en premier pour assurer un bon positionnement de la vis dans l’os. La vis canulée (alpha) est enlevée et le trou est foré par une mèche de 3,2 mm cannulée. La mesure de la longueur de la vis est faite directement en lisant sur la mèche au franchissement de la corticale postérieure de la glène (en général 34 à 36 mm). La vis inférieure est alors insérée et le processus est répété pour la vis supérieure. Les vis sont alors serrées alternativement pour assurer une compression symétrique de la greffe sur la glène.
Dixième et dernière étape: Evaluation articulaire
La position de la greffe est effectuée par les voies antérieure (I) et postérieure (A). Elle est idéalement placée entre 2 et 5 heures. Les broches de Kirschner sont ensuite retirées en arrière avant d’enlever la canule en avant.
Enfin, le positionnement de la greffe est vérifié. L’effet anti-luxation peut être immédiatement visible avec le bras en abduction et rotation externe. La voie (J) permet de vérifier le positionnement de la greffe d’un autre point de vue et obtenir une perspective 3D ; les vis doivent être loin de la tête humérale, afin d’éviter tout conflit.
Conclusion
La procédure de Latarjet arthroscopique est sûre, fiable et reproductible entre les mains de chirurgiens expérimentés et qualifiés. Cette technique est cependant en constante évolution avec la modification de certaines étapes et l’amélioration de l’instrumentation.
Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Yoann BOHU, Docteur Nicolas LEFEVRE. – 25 octobre 2015.