introducción
El logro de los tendones de la corva son las lesiones musculares más frecuentes en atletas. Ella es bien conocida médicos deportivos, entrenadores y atletas. deportes de contacto, correr y saltar son los más comúnmente involucrados [1-6]. El fútbol y el rugby moderno son responsables de un gran número de lesiones musculares. Dependiendo de la serie del 12 al 16% de las lesiones en el fútbol y de 18 a 23% de las lesiones en el bíceps femoral de rugby causa daño muscular [1,5,7]
Sin embargo, la rotura alta y completa de los tendones de los músculos isquiotibiales, avulsión del tendón, en el isquiática es raro. La gravedad de la lesión a menudo se subestima. No hay consenso sobre el tratamiento. El tratamiento funcional de estas lesiones simplemente por inmovilización en una férula de rodilla flexión da malos resultados, a diferencia del tratamiento quirúrgico temprano y / o tarde.
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia y resultados en el tratamiento de esta lesión rara.
Anatomía:
El grupo de músculos isquiotibiales se compone de tres músculos de la región posterior del muslo:
- el músculo bíceps femoral (cabeza larga)
- el músculo semitendinoso y
- el músculo semimembranoso.
Se trata principalmente de flexores y extensores de la pierna forma secundaria del muslo. Al caminar o correr, también son antagonistas de los cuádriceps, retardando el avance de la pierna en el final de la etapa y la prevención de la extensión completa de la rodilla y brutal.
Se ajustan para arriba en la tuberosidad isquiática y hacia abajo en la tibia (Brida) y la cabeza del peroné. (Figuras 1 y 2)
La cabeza larga del bíceps femoral y semitendinoso tiene un tendón común en la parte posteromedial de la tuberosidad isquiática. El semimembranoso ha aislado un gran tendón que se inserta en la tuberosidad isquiática fuera del tendón común y la porción larga del tendón del bíceps semi. Detrás de este grupo muscular viaja por el nervio ciático.
Materiales y métodos:
Entre 2002 y 2008, 15 pacientes fueron sometidos a una ruptura completa o parcial de la parte superior de los tendones isquiotibiales (Tabla 1). Trece pacientes fueron operados de emergencia y 2 finales después de 2-3 meses. Hubo 13 atletas y 2 sedentaria. Era el 5 de accidente de rugby, fútbol 3 accidente, un caso de la esgrima, un accidente aikido, una caída de bicicleta, un accidente de esqueleto, un caso de voleibol y 2 accidentes domésticos (caídas ). Operábamos 14 hombres y una mujer, la edad promedio de 35,1 años (20 a 59).
El mecanismo traumático era de dos tipos:
- Una flexión de la cadera brutal pierna recta (hacia delante la caída del pie fijado al suelo).
- Una extensión brutal de la cadera flexionada la rodilla (Sprint o disparar).
En estos dos mecanismos, existe una hiperflexión brutal de la cadera asociada a la hiperextensión de la rodilla, causando una contracción excéntrica violento de los tendones de la corva. Este es un máximo estiramiento tendones de efectos. No se informaron traumatismo directo en la tuberosidad isquiática.
El gesto deportivo fue la mayor desviación forzada (rugby, esgrima: ranura), una gran aceleración, sprint (rugby, esqueleto), el rodaje en el espacio (fútbol), una caída hacia adelante, pie fijada al suelo (rugby, caída ciclismo, voleibol).
Finalmente hubo dos accidentes en el hogar, uno de su coche, el otro que sale de un ascensor, el paciente deslizado haciendo una gran brecha forzada (diagnóstico de rotura de hace 3 meses en un paciente obeso no deportivos).
Todos los pacientes describen los mismos síntomas que implican un fuerte dolor en la nalga (impresión puñaladas), seguido de debilidad en las piernas con el apoyo posible. El examen clínico reveló un gran hematoma posterior y la palpación de un vacío de la tuberosidad isquiática. (Foto 1)
Una resonancia magnética realiza en caso de emergencia, para la mayoría de los pacientes dentro de un período de 4,3 días (1-9 días) confirmó Fuera de diagnóstico (Fig. 1 y 2).
En 2 casos de fractura de edad, la RM se buscó tardíamente. Por una parte la gravedad de la lesión se subestimó inicialmente debido a una rápida recuperación, pero parcial. En cualquiera de los casos, el diagnóstico inicial se le pidió lumbociática pesar de los exámenes normales de la columna vertebral Diagnóstico de edad isquiotibiales ruptura fue finalmente colocado en el 3er mes por una resonancia magnética de la parte superior del muslo con la presencia de una cicatriz ciática revestimiento de tejido.
Indicación quirúrgica:
En caso de avulsión completa, el riesgo es ver establecida una importante debilidad muscular isquiotibial Nos donc.réaliser rehabilitación quirúrgica para todos los pacientes a medio plazo.
El riesgo de secuelas neurológicas de la ciática se describe, como fue el caso de uno de los pacientes de nuestra serie.
Este es un procedimiento difícil y sobre todo si es tarde.
Todos los pacientes fueron operados por dos cirujanos de alto nivel dentro de un promedio de 10,2 días (5-16) y 3 meses para el caso de retraso. La técnica quirúrgica fue la misma para todos los pacientes. Bajo anestesia general o anestesia espinal, el paciente está instalado en la posición prona, la cadera flexionada 20 ° ligeramente para apoyar la rodilla en 90 ° de flexión de la rodilla en una barra (Fig. 3).
Esta instalación puede relajar los músculos isquiotibiales. Se hace una incisión vertical corta de 5 a 8 cm en el pliegue glúteo y la plomada con la tuberosidad isquiática (Fig. 4).
Después de abrir la fascia superficial, podemos encontrar la cepa de las tres tendones cortados y retraídas (Fig. 5), con profunda se identifica el nervio ciático. Al comienzo de nuestra experiencia nos dimos cuenta de neurolisis y cuidadosa disección del nervio ciático. Posteriormente, un simple identificación del nervio ciático fue suficiente para una intervención segura. Sin embargo, para el primer caso con ciática, hemos logrado una amplia liberación del nervio ciático, que era adherente al tendón de la corva muñón del tendón.
La identificación de la tuberosidad isquiática es difícil porque el isquion está oculto debajo de las nalgas. Sin embargo, después de la exposición correcta, no se llevó a cabo una reintegración transósea de los tres tendones mediante anclajes metálicos y no absorbible hijo SuperAnchor MITEK® GII ™, para el primer caso 13, se utilizó un promedio de 3.3 anclajes (3 a 4) por paciente (Fig. 6, 7). Los 2 últimos casos fueron tratados con anclajes reabsorbibles Sistema ALTRAMUZ ™ espiral de anclaje en MITEK®. El uso de «guía Lupine mandril» facilita el procedimiento quirúrgico mediante la protección de los tejidos durante la instalación del anclaje.
Un simple férula de pierna inmovilizada la rodilla flexionada a 30 ° durante 4-5 días después de la cirugía. Luego fue reemplazado por una cresta de palanca articulada termoplástico en la medición, lo que permite la flexión de rodilla libre, sino una extensión limitada a los 30 °. Esto fue usado durante 45 días después de la cirugía (Fig. 8). Apoyo parcial fue autorizado emblema.
La rehabilitación funcional fue rápidamente comenzó con una vista isométrica músculos isquiotibiales de trabajo durante 6 semanas y luego retransmitida por el trabajo activo. Todos los pacientes fueron monitorizados regularmente durante los primeros 6 meses y fueron revisados ??para el estudio. Se analizaron los resultados clínicos (dolor, debilidad muscular, satisfacción del paciente, de regreso al deporte), los resultados isocinéticos (prueba Biodex) y resultados de las imágenes de resonancia magnética de control (después de 6 meses).
Resultados:
Doce pacientes tenían una ruptura total de las tres tendones, con una contracción medida a 6.2 cm (5 a 10) promedio, uno tenía más cuerpo lesión muscular de la semi-membranoso. Tres pacientes tenían una rotura parcial del tendón de la corva: 2 casos tenían una rotura completa del tendón semitendinoso y semimembranoso junto con el bíceps parcialmente rotos, un caso había cortado semitendinoso intactos otros tendones.
Hubo 14 hombres y mujeres (tabla 1). En el último seguimiento de 36,6 meses (5-76), el 94% de los pacientes estaban satisfechos. No tenían ningún dolor o debilidad muscular. Un paciente se quejó de un gen en el isquion en mucho tiempo sentado sobre una superficie dura. Un paciente fue reintervenido 6 años después de la primera cirugía, que tenía dolor en las nalgas de un ancla migrado.
Se habían reanudado sus actividades deportivas en el mismo nivel que el mes postoperatorio quinto (4.2 a 7.3). Se llevó a cabo la prueba isocinética entre el 7 y el 12 ° mes, y 7 pacientes mostraron un déficit medio por debajo del 8% (68-107%). Por último control de la RM, realizado después de 6 meses ha mostrado una muy buena curación de tendones 3, con la señal normal del músculo.
Tuvimos dos complicaciones: un ancla de la migración (1 de 4) que requiere reoperación tardía pero ningún efecto sobre la curación de tendones y una quemadura superficial del escroto (alcohol yodado).
Discusión:
traumatismos musculares en la zona posterior del muslo son muy comunes en los atletas. Se trata, en la mayoría de los casos, las cepas simples músculos isquiotibiales. deportes de contacto, correr y saltar son los más comúnmente involucrados [1-6]. El rugby es el deporte más frecuentemente implicados en este tipo de lesiones. En la literatura, la tasa de lesiones isquiotibiales oscila del 18 al 23% de todas las lesiones en el rugby [1,2,5,7]. El fútbol también es responsable de un gran número de lesiones musculares. Dependiendo de la serie del 12 al 16% de las lesiones en el fútbol causar daño en el músculo bíceps femoral [1,5,7]
En 2001, en un estudio prospectivo, [5] Verral estudió dos clubes de rugby de Australia en una temporada de la liga 1. Se encontró un 30% de un traumatismo en la región posterior del muslo 23% de las lesiones musculares de isquiotibiales . Destacó los factores de riesgo para este tipo de lesión; edad mayor de 24 años, etnia negro, historia avería.
Brooks en 2005 [1] tiene la misma tasa de lesiones de isquiotibiales en un 18%, después de estudiar 11 clubes de rugby inglés durante 2 temporadas. Los resultados de Gabbe [7] lesiones son más frecuentes durante las competiciones (77%) y la fase acelerada.
Por contra, las lesiones de isquiotibiales son el fútbol menos frecuente (12%) [1,4], mientras que los factores de riesgo son los mismos:. La edad superior a 23 años, los jugadores de color, la historia de la ruptura [4] Las lesiones ocurren con más frecuencia durante las competiciones y, al cabo de media hora. [6]
El tratamiento funcional de la unión de estas lesiones parciales miotendinosas da buenos resultados. Heiser [8] revisó 46 jugadores de fútbol después de daño del músculo bíceps femoral parcial, la recuperación fue en promedio de 2 semanas, seguido de un rápido retorno al campo.
Por el contrario, el total de saltos tendones isquiotibiales son muy raros y el diagnóstico no siempre es inmediata. A menudo hay un retraso significativo entre el trauma y cirugía. Sin embargo, la clínica es simple y bien descrito por [9] Ishikawa; se trata de un violento dolor en la nalga, (impresión apuñalamiento) seguido de debilidad en las piernas. El examen físico mostró un gran hematoma posterior y la palpación de un vacío de la tuberosidad isquiática. El mecanismo traumática aguda combinando hiperflexión clásico de la hiperextensión de la cadera y la rodilla con una violenta contracción excéntrica de los isquiotibiales. Sallay [14] ha descrito este mecanismo de contracción excéntrica con el máximo efecto de estiramiento de los músculos. En caso de sospecha ruptura total, una resonancia magnética se debe realizar con urgencia con el fin de confirmar el diagnóstico de ruptura. En caso de rotura completa del tendón de la corva el consejo de un especialista urgente es necesaria debido a la cirugía temprana es fácil y eficaz.
Maderas [6] en 2004, sólo 3 casos de rupturas total de 95 lesiones de tendón de la corva después de seguir 2376 jugadores de fútbol profesional durante 2 temporadas. Esta condición rara es por eso que hoy no existe un consenso sobre el tratamiento de estas lesiones. La revisión de la literatura nos da poca artículo sobre este tema [9-12,15,16].
Las primeras publicaciones datan del 90 de Ishikawa [9] en 1988 tratados quirúrgicamente dos casos, uno en caso de emergencia (quinto día) y la otra a una distancia (a los 2 meses) con resultados satisfactorios. Blasier y Morawa [10] en 1990, consiguen muy buenos resultados con una disminución de 7 años después de la reparación quirúrgica de emergencia realizada en un paciente que sufre un accidente de esquí, que tenía una ruptura total de 3 tendones. Orava y Kujala [11] recomienda la reparación quirúrgica en casos de emergencia de la rotura completa de los tendones isquiotibiales.
En 1998, Cruz [12] informó buenos resultados en 9 pacientes operados tarde después de lesiones (un promedio de 36 meses) y recomienda la inmovilización operativa una estricta posterior, la rodilla de 90 ° a 8 semanas. A diferencia de estudios recientes que abogan por un corto período de inmovilización para permitir la formación de tejido de granulación, la movilización temprana y el fortalecimiento muscular son necesarios para mejorar la fuerza y ??la resistencia del músculo. [13] En nuestro estudio los pacientes se inmovilizan por un corto tiempo después de la cirugía y comenzó la movilización y la rehabilitación muscular temprana para prevenir la atrofia muscular.
Sin embargo, como se ha demostrado Sallay. [14] tratamiento funcional de estas fracturas del total da malos resultados, la convalecencia es larga 3 a 18 meses con una limitación o una incapacidad para reanudar la actividad deportiva normal. Los pacientes se quejan de dolor en la nalga y el muslo, dolor prolongado isquiática estar, calambres y baja sensación de la pierna al esfuerzo. El riesgo de la ciática secundaria es importante. prueba isocinética muestra un déficit promedio del 61% de los isquiotibiales y los cuádriceps de 23%. [14]
Nuestra serie, al igual que sus predecesores, confirma los buenos resultados después de la cirugía. La técnica quirúrgica mediante anclajes metálicos y no absorbible hijo SuperAnchor ™ MITEK® GII, simplifica el gesto con una fuerte trans-rehabilitación sin túnel del hueso. El uso reciente de ALTRAMUZ reabsorbible ™ anclajes del sistema de lazo de anclaje en MITEK®, con el uso de «guía Lupine mandril» ha facilitado que protegen los tejidos quirúrgicos durante la instalación del anclaje. La inmovilización puede pues ser leves y de corta duración con la rehabilitación inmediata, y mejora los resultados clínicos. Nuestros pacientes deportistas (13 pacientes de los 15) han reanudado su actividad en un corto período de tiempo (5 meses) y en el mismo nivel, Klingele [16] en su serie consigue los mismos resultados con una recuperación en el 6º mes (12 de 15 pacientes).
Conclusión:
La ruptura de tendón de la corva completa y proximal del deporte es una lesión poco frecuente pero grave. Nuestro estudio, al igual que los anteriores, muestra que el diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico de estas rupturas totales pueden recuperar un estado funcional normal con una rápida reanudación del deporte de alto nivel. Sólo un corto inmovilización postoperatoria es necesario.
Debemos abandonar el tratamiento funcional da resultados pobres.
En todos los casos, una resonancia magnética se debe realizar con urgencia con el fin de confirmar el diagnóstico de la rotura total de los tendones isquiotibiales, evaluar la magnitud de los daños, y pedir a la indicación quirúrgica.
Referencias:
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médico Nicolas LEFEVRE, médico Serge HERMAN, médico Yoann BOHU. – 12 janvier 2011.
