introducción
Una actualización de este tipo de cirugía es necesario porque la calidad de los resultados se basa en un riguroso en la indicación, la elección de la prótesis, y la técnica quirúrgica.
Después de un comienzo difícil en los años 70, los precursores son Insall J. y M. Freedman, se han realizado considerables progresos con el mejor conocimiento de la anatomía de la rodilla permanece y la biomecánica.
El diseño mejorado de la prótesis, su integración en el equilibrio de ligamento y la calidad de los materiales ha ayudado a hacer esta cirugía fiable.
CLASIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE IMPLANTES
Las prótesis se dividen en tres clases:
1. unicompartimental
2. bicompartimental
3. tricompartimental
No es una restricción
b restricción semi
c restricción
1. prótesis uni-compartimental
La prótesis uni-compartimental sustituye a la superficie de unión de un compartimiento interno o externo. Resurfacing se limita al compartimiento lesionado sin tocar los ligamentos u otros compartimentos deben estar sanos. También puede integrarse la prótesis patelofemoral en esta clasificación.
2. bicompartimentales prótesis
Muchos primera generación de rodilla total de cadera se han diseñado y destinado a sustituir las dos superficies articulares del fémur y la tibia sin reemplazo de la articulación patelofemoral rotuliano rápidamente, pero dado los pobres resultados obtenidos con bicompartimentales, las prótesis fueron diseñados para tricompartimentales sean.
3 tricompartimentales prótesis
Debemos separar la hoja de ayuda más o menos limitaciones dependiendo de si se cumple uno o ambos ligamentos cruzados bisagras de prótesis (restricciones)
El principio es un reemplazo de las tres superficies de la articulación con un metal de prótesis condilar femoral que se basa en una bandeja tibial y patelar un polietileno medallón también polietileno.
Hay tres tipos de prótesis de deslizamiento (con placa fija o móvil)
tiene las prótesis sin restricciones
Las prótesis no restringidos: se trata de un «rejuvenecimiento» de las tres superficies articulares con la preservación de todos los ligamentos de la rodilla, incluyendo los ligamentos cruzados. Esta es la única prótesis que puede restaurar la cinemática de rodilla normal (2), pero rara vez se usa porque técnicamente difícil y que en el 40% de los casos, el ligamento cruzado anterior había desaparecido.
Prótesis conservación del ligamento cruzado posterior: la tensión de los dos componentes de la prótesis es mínimo, respetar el LCP permite la rotación deslizante movimiento rodante oponiéndose traducción posterior de la tibia en flexión.
Las bandejas son menos congruente sin leva central.
b prótesis semi-limitaciones
b prótesis constreñida semi-: el diseño de los implantes (placa cóncava) proporciona estabilidad a la rodilla. La resección del ligamento cruzado posterior requiere leva intercondílea que tiene un efecto de tope trasera en flexión (6). En la actualidad cada vez más de estas prótesis están diseñadas sin cámara, pero con una placa cóncava con un radio sagital policéntrico (ultracongruentes prótesis)
c limitaciones prótesis
Las limitaciones de las prótesis: Prótesis bisagras
bisagras genuinos, que constan de dos elementos tibial y femoral que tiene una varilla intramedular alargada y un sistema de pasador (cojinete) que permite movimientos de flexión-extensión. (Grupo guepardo 1970) Los más recientes han evolucionado permitiendo gracias a un sistema de doble pasador tener movimientos de flexión-extensión y rotación (prótesis semi-bisagra y pivote).
Ellos tienen una serie de desventajas:
sacrificio óseo alto
Riesgo de embolia grasa en el momento de sellado (trauma intraoperatorio)
Riesgo de sepsis postoperatoria más grande.
Pero especialmente altas tasas de aflojamiento y fracturas relacionadas con la importancia de las tensiones indicadas en los tallos.
problemas de corrosión (rodamientos de metal) y desgaste (rodamientos de polietileno) en el eje (1,3).
Sin embargo, estas prótesis están indicados para el tratamiento de tumores óseos o hueso o ligamento destrucción principal (recuperación de prótesis)
Las placas móviles:
Las placas móviles: desde hace más de 20 años apareció la prótesis de soporte móvil con o sin conservación de los cruzados. Tienen un movimiento de traslación anteroposterior, rotación o mixta. Actualmente las prótesis móviles más utilizados son ultracongruentes a la rotación axial pura. Parece que la movilidad de la pieza de inserción reduce las tensiones en las interfaces y, por tanto, el desgaste del polietileno. (13)
prótesis de recuperación
reanudación de las prótesis dentales, es más a menudo deslizamiento posterior prótesis estabilizada con la adición de varillas intramedulares de longitud variable para asegurar la estabilidad del hueso. El uso de cuñas metálicas adaptadas a los sistemas protésicos para rellenar defectos óseos y, a veces los injertos óseos.
FIJACIÓN DE LOS IMPLANTES
Dos técnicas: la prótesis cementadas y no cementadas
prótesis cementadas:
El cemento es una resina acrílica de polimetacrilato de metilo. Su polimerización en minutos, hace que una explotación casi inmediata de la prótesis.
Prótesis sin cemento:
El acoplamiento principal entre la prótesis y el hueso es por impacto, la unión secundaria es un crecimiento óseo en contacto con el implante a través de irregularidad de la superficie o un nuevo crecimiento del revestimiento osteoconductor promover hueso (hidroxiapatita).
Esto requiere un hueso de buena calidad con un ajuste perfecto.
Actualmente, la tendencia es la de asociar un componente femoral con componentes cementados tibial y patelar cementado (dentadura)
La artrosis de rodilla:
La artrosis primaria o secundaria de la rodilla es la indicación más frecuente para la artroplastia total de rodilla.
Cuando la osteoartritis afecta a un solo compartimento, la prótesis total no se indica siempre.
De hecho, femorotibial interno de la rodilla en un paciente joven con varo debe discutir con la osteotomía tibial. Si la indicación está bien puesto, que proporciona más del 80% buen resultado en 10 años.
También podemos ofrecer un unicompartimental (PUC) en sujetos mayores sedentarios que son más simples, en general, con la ayuda de la recuperación temprana. (22)
artrosis femororrotuliana aislada es difícil de tratar, debido a que los resultados de la prótesis rotuliana femoro al tiempo que promueva son excelentes, ahora más equipos proponen hacer desde el principio un reemplazo total de rodilla con un mejor resultado.
En todos los casos, la indicación del PTG se preguntó después de un tratamiento médico bien realizado (analgésicos, antiinflamatorios, infiltraciones, visco-suplementación, lavado articular) o la cirugía conservadora (osteotomía)
La artritis reumatoide:
La artritis reumatoide:
La afectación de la rodilla rara vez es aislado y dentro del ámbito de poliartritis en pacientes frágiles. La indicación puede ser puesto a la etapa o etapas efectos inflamatorios. Debemos hacer rápidamente estos pacientes antes de la destrucción ósea importante como la cirugía se hace más difícil con el uso masivo de los implantes, injertos de hueso puede incluso depender prótesis.
El objetivo es restaurar la indolencia del paciente y la independencia temprana entre estos pacientes a menudo múltiples operados.
Otras enfermedades reumáticas inflamatorias:
Más raros, tienen las mismas indicaciones.
necrosis:
Con mayor frecuencia afecta al cóndilo interno, es una buena indicación de un PUC, pero sólo si la necrosis no se extiende. De lo contrario, es preferible llevar a cabo TKA inmediatamente porque el riesgo de aflojamiento del implante femoral es de hecho importante en la necrosis ósea ser pobre.
Debemos discutir osteotomía en sujetos jóvenes.
tumores:
La gestión siempre debe hacerse en un centro especializado por un equipo multidisciplinario. Por lo general, comprende el uso de una prótesis de articulación que permite grandes resecciones tumorales a veces implican el uso de aloinjerto masivo para la reconstrucción ósea.
La evaluación preoperatoria
Debe ser integral local y general:
Un examen clínico es necesario evaluar la movilidad de la condición de la rodilla ligamento de la rodilla, el estado trófico de los miembros inferiores (piel y declaraciones venosas). Las imágenes incluirá :
- cargo radiografía de la rodilla opuesta y la incidencia de Schuss,
- una vista lateral en 30º de flexión,
- una vista axial de la bola a 30 ° de flexión,
- una cara goniometría del conjunto de los dos miembros inferiores
- para evaluar el eje mecánico del miembro. A veces, una radiografía frontal para la corrección de la posición de desviación (valgus estrés o varo) es útil.
En contraste MRI no está indicado.
En la evaluación global, la evaluación del estado cardiovascular es esencial, así como la investigación y la erradicación de todas urinario, incluyendo los brotes. Siguiendo el equilibrio general, la consulta de anestesia determinará el tipo de anestesia (ARL o AG) y el interés o no de autotransfusión.
INTERVENCIÓN
Se lleva a cabo en una sala de operaciones de cirugía ortopédica prótesis con un flujo laminar o ventilación «sistema de clases 100» (número de partículas en un metro cúbico de aire), mientras que un «sistema de clases 1000» es suficiente para artroscopia.
El miembro se lavó, se afeitó, desinfectada con betadine y rodeado de campos estériles.
El procedimiento se realiza con mayor frecuencia en el hombro.
Varios cortes de hueso se hacen usando la instrumentación adecuada para la prótesis elegida (equipo auxiliar), hay que garantizar el equilibrio de ligamento y, si necesario, hacer versiones (release) retenciones raramente ligamentos.
En la actualidad cada vez más las prótesis están provistos de un equipo de equipo auxiliar. El cirujano sigue siendo el operador pero no el equipo guía no en estas cortes de hueso. El principio consiste en reconstruir una imagen tridimensional de la rodilla operada y a través de un sistema de sensor fijo temporalmente en la rodilla, la guía de ordenador en el espacio la realización del procedimiento quirúrgico.
Este sistema no está muy extendida y la evaluación continua.
OPERATIVO
La profilaxis antibiótica se inicia en el quirófano antes de la inflación del torniquete y continuaron durante 48 horas después de la operación. Un drenaje de drenaje se deja durante 2 a 3 días. Algunos equipos están introduciendo catéteres femorales que permite una rehabilitación temprana sin dolor.
Rehabilitación se inicia al día siguiente con la movilización de la rodilla (manual o Kinetec). La salida del sol se permite que el 2º o 3º día con soporte completo con dos muletas.
El paciente llega a los 12 días. La rehabilitación se prolonga durante varias semanas en el centro y luego la flexión en general domicile.En alcanzado el 90 ° entre el día 10 a los 30 días. Cuando la flexión es muy limitado en el día 21, una movilización bajo anestesia general puede ser recomendada. El paciente fue visto en la consulta para una evaluación radiológica a las 6 semanas y 3 meses, 6 meses, 1 año y luego cada 2 años.
COMPLICACIONES
GENERAL
tromboembólica
Probablemente subestimada porque a menudo asintomática (14, 15), su impacto sigue siendo débil en ausencia de factores de riesgo (obesidad, insuficiencia venosa, flebitis antecedente) A la profilaxis de rutina se debe comenzar por la heparina de bajo peso molecular, un ascensor temprano y usar medias de compresión después de la operación.
hemorrágico
La pérdida de sangre postoperatoria puede ser significativo, que están limitados por un sistema de drenaje del colector (Sever celular) o compensados ??por la autotransfusión.
embolia grasa
Ellos son excepcionales, y se han descrito anteriormente en el momento de sellar las prótesis de tallo largo. (Prótesis Cheetah)
COMPLICACIONES
locorregional
TEMPRANA
Hemartrosis y hematomas
Hemartrosis y hematomas no son infrecuentes y son relevados por la «guinda» en el miembro operado. Ellos son voluminosos, puede ser necesario para perforar la sede de evacuar quirúrgicamente.
necrosis de la piel y la desunión,
necrosis de la piel y la desunión, pueden involucrar a convertirse en la prótesis subyacente. Si el ataque limitado, la evolución suele ser favorable después de la interrupción de la rehabilitación y cuidado de las heridas. Sin embargo, a veces pueden requerir un procedimiento quirúrgico (nueva sutura) o un gesto de plástico (que cubre las aletas).
parálisis del nervio
parálisis de los nervios son muy raros (estiramiento del nervio peroneo después de una gran reducción o la rodilla en valgo flexión)
infeccioso
El riesgo de infección es una complicación poco frecuente pero grave que por lo general requiere cirugía adicional (para limpiar la articulación operada y, a veces cambiar la prótesis) y un tratamiento antibiótico prolongado.
La tasa de infección es del 2%, este riesgo aumenta en ciertos terrenos de la artritis reumatoide (8% (4), corticoides, diabetes) o durante la reintervención.
La infección puede ocurrir (infección aguda) temprano antes de la tercera semana postoperatoria, que se debe a la contaminación de la zona quirúrgica, generalmente a través de la piel.
Puede ser subaguda (que se producen dentro de los dos años) o al final de estos casos es lo más a menudo de sangre o contaminación linfático desde un lugar infectado de forma remota.
Es esencial para hacer el diagnóstico precoz con el fin de lograr un tratamiento adecuado y eficaz. Clínica (fiebre, dolor y signos locales), biología (VSG, PCR), radioleucoscintigraphy ósea y sobre todo la aspiración de la articulación para aislar el germen permiten confirmar el diagnóstico. (7)
El tratamiento siempre se combina la cirugía y la terapia antibiótica prolongada.
En la infección de debutantes de lavado synovectomie desbridamiento aguda de la rodilla sin cambiar la prótesis puede permitir la cicatrización.
En otros casos, la retirada de la prótesis es indispensable.La nueva prótesis puede ser re-implantado en el mismo tiempo quirúrgico o la distancia después de la biología de la normalización. (5)
COMPLICACIONES
locorregional
TARDE
rigidez
La rigidez es una limitación de la flexión de menos de 90, a menudo es insuficiente rehabilitación post operatorio o detenido. La movilización temprana bajo anestesia general con el tratamiento continuado permite en la mayoría de los casos para recuperar la movilidad.
El síndrome algo-neuro-distrófico
El síndrome algo-neuro-distrófico es rara, se requiere un tratamiento médico prolongado
fracturas
Las fracturas son poco frecuentes y generalmente traumática. fracturas intraoperatorias son excepcionales y son favorecidos por el hueso osteoporótico.
Inestabilidades y dislocaciones
Inestabilidades y dislocaciones de la rodilla son el resultado de la falta de equilibrio ligamento o la mala posición de los implantes. Ellos pueden requerir cirugía adicional.
usura
El desgaste de la prótesis es la complicación importante a largo plazo es inevitable.
Tiene mucho asintomática.
Es, por la liberación de partículas de desgaste, causando una reacción inflamatoria con osteolisis prótesis peri responsable de aflojamiento.
aflojamiento
El aflojamiento puede ser secundaria a las limitaciones de osteolisis periprotésica o excesivos (prótesis de articulación o malposición del implante) que resulta en la aparición del dolor y una frontera clara radiológica en la interfase hueso-implante. Un aflojamiento precoz siempre debe verificar si hay infección. La migración de los implantes se requiere cirugía de revisión (RPTG);
RESULTADOS CLÍNICOS
Los resultados de las diferentes series son difíciles de analizar. Los criterios de evaluación no son los mismos. Las curvas de supervivencia son por lo general como criterio de fallo, la sustitución protésica y no aflojar o desgaste.
Sin embargo, el análisis de los resultados publicados que muestran las curvas de supervivencia entre 93,5% y 96,8% a los 15 años y estudios recientes (11 12 de agosto) muestran una tasa de supervivencia de entre el 90.77% y el 93 6% a los 20 años. (9 10). En el estudio de Insall, a los 21 que tiene una tasa de supervivencia de la prótesis del 90,77% y la tasa de fracaso es independiente de la edad, la patología requiere que la prótesis y, por último peso. (10)
Más del 90% de los pacientes con prótesis total de rodilla tiene una función satisfactoria en 15, es decir, una rodilla sin dolor y una parte superior de flexión 90 °.
El dolor es el principal criterio en el resultado de una prótesis, en 90% de los casos de la rodilla es indoloro (ocasionalmente presencia de algo de dolor climática (30%) no requieren la toma de analgésico) en 10% de los casos el dolor es más importante y justifica un tratamiento médico sencillo.
La movilidad es la segunda prueba, la recuperación de la movilidad es buena y las diversas publicaciones muestran una recuperación de la flexión de un promedio de alrededor de 120 °. (12)
El paciente con un reemplazo de rodilla puede tener una vida diaria normal con un paseo sin bastón, sin limitaciones de distancia y, a veces tomar los deportes razonables actividad física (caminar, nadar, ciclismo, golf …)
El desgaste del polietileno
El desgaste de la prótesis es la principal complicación a largo plazo. El uso de polietileno como la interfaz de deslizamiento en las prótesis es universal, a diferencia de la cadera donde el uso de otro par de fricción (metal-metal, alúmina y alúmina).
La mejora de la calidad de polietileno (pureza, alta densidad) y suficiente espesor> 8 mm de desgaste límite.
las orlas
El problema de la frontera de radio-transparente en reemplazo de rodilla es sellada
probablemente sobreestimado; muchos autores no pudieron demostrar ningún
correlación entre la existencia de una frontera, su progresión, y el resultado clínico.
Por lo general, estas líneas radiolúcidas aparecen rápidamente y raramente progreso.
reversiones
Si aflojando desgaste del estante sin una recuperación con el cambio del inserto de polietileno es un procedimiento simple que suites dar excelentes resultados.
Sin embargo, en caso de aflojamiento de la migración de los implantes, la reoperación es a menudo difícil debido a daño en el hueso y la deformación. Utiliza implantes modulares con varillas de metal y cuñas intramedulares para llenar la pérdida de hueso. A veces es necesario el uso de injertos de hueso o incluso bisagras de prótesis.
placa móvil o no?
Total de rodilla prótesis móvil de soporte tiene una vida útil equivalente a la de estante PTG fijo. Parece que la movilidad de la pieza de inserción reduce las tensiones en las interfaces y, por tanto, el desgaste del polietileno. (13)
Las únicas complicaciones que pueden atribuirse específicamente a la meseta de la movilidad son las dislocaciones de la inserción o dislocaciones femorotibiales.
PCL retener o no?
La tasa tibial borde aparece inferior con prótesis PCL preservación. De hecho, Ewald (17) y Laskin (18) se refieren siempre a menos de 30 por ciento. 100, mientras que Huten (19) y Insall (20) encontraron 40 p. 100 y sobre los bordes. Sin embargo Stern y Insall (20 21) reportaron recientemente una tasa de supervivencia del 94 por ciento. 100-12 años muy tranquilizador como a la influencia de la sustitución de LCP en la longevidad de la estanqueidad tibial.
Finalmente creemos que no parece medio argumento clínicamente significativa
plazo abogando LCP conservación, especialmente en lo que la técnica quirúrgica es más difícil.
CONCLUSIÓN
Los avances en diseño, materiales y técnicas de instalación para las prótesis de rodilla han ayudado a hacer esta intervención a largo plazo segura y fiable (20 años). Con los últimos modelos se obtiene de excelente resultado, la rodilla es estable, móvil y sin dolor.
Sin embargo, sigue siendo delicada cirugía, y requiere un gran rigor en la indicación, la elección del implante y la técnica quirúrgica.
Referencias
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