indicaciones
Las dislocaciones de hombro y la inestabilidad anterior recurrente es un problema común entre los atletas jóvenes que componen el 90% de las luxaciones de hombro.La indicación quirúrgica se puede proporcionar en estos casos de dislocaciones glenohumeral recurrente anterior, pero también en los casos de los hombros dolorosos e inestables. Una pregunta que surge ahora es, debemos ofrecer inmediatamente después de la primera luxación o debemos esperar una o más recurrencias?
La tendencia actual como se encuentra en la literatura sugeriría cirugía antes o incluso después de una primera dislocación en algunos casos. Esto debería depender de varios factores: edad temprana, deporte practicado en situación de riesgo o de la competencia (armado o armado-contrarrestado: balonmano, voleibol, baloncesto), el hyperlaxtié y la pérdida de sustancias iniciales y hueso glenoideo humeralobjetivado en el escáner preoperatoria.
De hecho, en estos pacientes de alto riesgo, la tasa de recurrencia es alta y las complicaciones de la inestabilidad crónica puede ocurrir.
técnicas de estabilización
Hoy en día hay 2 técnicas de estabilización:
- El bloque de hueso coracoides penetrar delante de la cavidad glenoidea se dio cuenta hoy en día, ya sea abierta o artroscopia.
- La rehabilitación del borde anterior y vuelva a intentar capsuloligamentoso por Bankart. Sin embargo, la mera labrum de la rehabilitación y la retención capsular pueden no ser suficientes en pacientes con defectos de tejido o hueso de mala calidad. De hecho esta técnica ganamenores resultados en la presencia de defectos de hueso glenoideo o lesiones de tipo húmero Hill-Sachs.
En caso de fallo o en presencia de lesiones de Bankart mencionados anteriormente, la artroscopia o Latarjet procedimiento abierto es un método fiable y duradera para el tratamiento de la inestabilidad anterior con resultados satisfactorios a largo plazo. Hoy en día, esta intervención es totalmente factible en virtud de la artroscopia. Esta técnica descrita por Laurent Lafosse se inició en 2005 y está desarrollando gradualmente en Francia y en el extranjero con interés creciente.
Las ventajas de la técnica artroscópica son:
- hacer un balance de los daños a la articulación, gota, el cartílago, la pérdida de sustancia ósea, lesiones del tendón
- Proponer una reparación artroscópica de Bankart anatómica tipo si esto se justifica
- El posicionamiento preciso de la parada porque bajo el control directo por la cámara,
- De más pequeñas cicatrices tamaños,
- El tratamiento de las lesiones como lesiones del bíceps (lesión SLAP) o lesiones del manguito de los rotadores (ruptura de tendones) que puede ser tratada en la misma operación
- Recuperación funcional temprana
Los pasos de la cirugía son similares a la llevada a cabo en el abierto. Es, sin embargo, un procedimiento técnicamente exigente que tiene una curva de aprendizaje relativamente largo.
la intervención artroscópica Latarjet
El procedimiento con frecuencia se realiza bajo anestesia general con un bloque de inter-escaleno hecho antes de la operación por el anestesista. Consiste en tomar un bloque de hueso de aproximadamente 2 cm a expensas de la coracoides y colocarlo en la parte anterior y parte inferior de la cavidad glenoidea, que pasa a través del músculo subescapular. El coracoides se puede colocar en posición vertical y asegurado por un tornillo de acuerdo con Bristow o acostado y se fija mediante dos tornillos de acuerdo Latarjet.
Estabilización a través del efecto de parada producido por el bloque de hueso, el efecto hamaca creado por el tensado de bíceps coracoacromial insertados en la punta de la coracoides.
Es un proceso exigente, pero con una técnica fiable y reproducible.
Técnica quirúrgica
La técnica tiene 10 pasos quirúrgicos. El paciente está en una posición semi-sentada.
Paso uno: Evaluación de la articulación
Los puntos de referencia anatómicos más importantes (acromion, clavícula, coracoides, el tendón del subescapular), la primera pista y el eje de la articulación se realizan previamente en la piel. (Figura 1)Entonces, la articulación es evaluada por la trayectoria óptica posterior (A). Esto incluye la evaluación de la estabilidad dinámica, deformidades y anomalías glenoideo y humeral, así como lesiones HAGL. La descripción del procedimiento se valida después de la evaluación. La ventaja en comparación con el procedimiento abierto Latarjet es ser capaz de ofrecer este momento después de la corrección anatómica de Bankart artroscópica tipo si se justifica, además de ser capaces de tratar las lesiones concomitantes como SLAP o lesiones del labrum posterior.
Segunda Etapa: Preparación de la articulación
El borde anterior y el tapón se retiran de 2 a 5 horas, y el ligamento glenohumeral media y la parte anterior del ligamento glenohumeral inferior a través de primero (E) hasta que las fibras musculares subescapular están expuestos. Debemos hacer 2 marcas en el borde glenoideo a las 2 y 5 horas serán las marcas superior e inferior para un posicionamiento preciso del proceso coracoides hasta el final del procedimiento.
Tercer paso: preparar coracoides
La ruta de acceso (D) anterolateral se ha creado. El ligamento coracoacromial se separa de la coracoides y debe liberar el lado del tendón conjunto fascia deltopectoral. Se debe tener cuidado de no dañar el tendón de la articulación.
El artroscopio se mueve entonces en la dirección (D), que creará los canales (I) y (J) bajo visión directa utilizando dos agujas punción lumbar.La ruta de acceso medial (M) se crea usando una conmutación-stick por detrás por el canal A como en el plano de la cavidad glenoidea, en la marca de glenoidea inferior. Luego, con el artroscopio a través (I) frente a la punta de la coracoides, la parte interna de la apófisis coracoides es accesible y el desprendimiento del pectoral menor está hecho. Una conmutación-stick se coloca a (D) para levantar el deltoides crear un espacio de trabajo. La tendón articular medial se libera de los tejidos blandos cuidando del nervio peroneo superficial.
La cara superior de la apófisis coracoides está dispuesto a la base que se define por los ligamentos coracoclaviculares.
Paso cuatro: Cargo de la coracoides
Se crea la ruta (H) para dar cabida a la guía de perforación coracoides. La punta de la coracoides se identifica mediante un pasador para posicionar correctamente la guía.
Dos pines de 1,5 mm se insertan utilizando la guía, a unos 5 mm de la punta de la coracoides y entre media y medial tercio del proceso (2/3 y 1/3 lado medial). Una vez que se insertan las clavijas, la guía se retira y se confirmó la posición con la artroscopia en la forma (I). Seguidamente se perforan y roscados. Una lavadora se inserta entonces en cada agujero con el pasador de guía como. La siguiente etapa es el debilitamiento circunferencial de la base de la apófisis coracoides usando un cortador. Esto se hace de diferentes maneras, por medios (H) (2-6h), a través de (D) (6 11H) y la parte superior a través de (H) (11-2h) portador de un alfiler en el orificio proximal como punto de referencia para el fresado inferior. Después de la resección de hueso cortical en la base de la coracoides hecho circunferencialmente, la osteotomía se realiza desde el canal (H) con una curva de cincel de hueso. El coracoides se moviliza medialmente para exponer por completo la superficie anterior del músculo subescapular.
Paso cinco: La preparación de la sección del subescapular
El premio anterior del músculo subescapular se retira con una máquina de afeitar para ver todo el músculo subescapular, incluyendo las «tres hermanas» (anterior de la arteria circunfleja humeral y dos venas), que marca el límite inferior. El uso del artroscopio a través (J) y la sonda a través de electrocoagulación (M), la división se hace en el 1/3 inferior del músculo. Es muy importante durante esta etapa para liberar suficiente lateralmente a la inserción en la tuberosidad menor y dentro, utilizando la rotación externa e interna para exponer el músculo y el tendón.El nervio axilar define el límite medial de la división. La conmutación-stick de la posterior (A) se utiliza para levantar la parte superior del tendón a través de la división y el espacio abierto.
Sexto paso: La muestra y la preparación de la cavidad glenoidea
La superficie del hueso glenoideo está preparado ahora manteniendo alcance a través de (I) y de los instrumentos a través de (E). El uso de la electrocauterización a continuación, el cortador permitirá obtener un sangrado superficie del hueso esponjoso que debe ser plana.
Paso Siete: Recuperación de la coracoides
El camino (M) se ha ampliado y se inserta el trocar para dividir el pectoral mayor. La cánula doble con los introductores azules se introduce a través de la ruta (M). Los dos introductores se retiran juntos y tornillos largos de montaje 3.5 mm se utilizan para acoplar y fijar el coracoides a la cánula doble.El coracoides se moviliza, esto le permite eliminar el tejido blando que queda en el lado medial y facilitar la movilización. La parte inferior de la coracoides, que estará en contacto con la cavidad glenoidea se intensifica y se nivela a la base para posicionar fácilmente. El ayudante sostiene el artroscopio en la puerta (I) mientras que el cirujano moviliza el injerto con el doble de la cánula para una mejor molienda control.
Octavo paso: Colocación de la coracoides
Para colocar el injerto paralelo al plano de la cavidad glenoidea y por lo tanto asegurarse de que no es abrumadora, es útil para retraer la escápula. El brazo se coloca entonces en rotación interna y una ligera flexión hacia adelante con el fin de relajar la articulación y el tendón de la escisión subescapular abierto, facilitando así la colocación correcta del injerto. La cánula doble se utiliza para manipular y colocar el injerto a la cavidad glenoidea a través de la división de la subescapular. La conmutación se pegue a la trayectoria (A) se utiliza para abrir la división que permite el paso del injerto.La conmutación se pegue también se utiliza para comprobar el posicionamiento del injerto, injerto para evitar desbordamiento del glenoideo. El posicionamiento óptimo es de aproximadamente 1 a 2 mm medial a la superficie del cartílago. El injerto se coloca entre los pines preparados inicialmente (2-5h), el pasador de guía inferior se inserta a través del tornillo largo canulado: sólo se inserta alrededor de 2 mm para garantizar un contacto con el hueso, pero que todavía puede dar la vuelta del mismo para la colocación óptima del injerto. Una vez que se obtiene la posición correcta, se introducen los dos pasadores, a partir de la parte superior y, a continuación colocar el husillo inferior, a través de la cánula a través del injerto y la cavidad glenoidea hasta que perforan la piel de la espalda. Los pasadores se mantienen firmemente mediante abrazaderas traseras para asegurar que se mantengan en su lugar durante la perforación y la fijación del injerto. Mirando el hombro por una vista desde arriba, los dos pasadores de vuelta deben desviarse de la conmutación-stick (ángulo alfa) de unos 10 grados. Ellos deben ser paralelas para evitar tornillos divergentes.
Paso nueve: Fijación de la coracoides
El orificio inferior se perfora primero para asegurar una buena colocación del tornillo en el hueso. El tornillo canulado (alfa) se elimina y el agujero es perforado por un taladro canulado de 3,2 mm. La medición de la longitud del tornillo se realiza directamente mediante la lectura en la mecha al cruce de la corteza posterior de la cavidad glenoidea (por lo general 34 a 36 mm). a continuación, se inserta el tornillo inferior y el proceso se repite para el otro tornillo.Los tornillos se aprietan entonces alternativamente para asegurar la compresión simétrica del injerto a la cavidad glenoidea.
Décimo y último paso: Evaluación Conjunta
La posición del injerto se lleva a cabo a través de los canales anterior (I) y posterior (A). Es una ubicación ideal entre 2 y 5 horas. clavijas de Kirschner se retiran luego de nuevo antes de retirar la cánula hacia delante.
Por último, se comprueba la colocación del injerto. El efecto anti-luxación puede ser inmediatamente visible con el brazo en abducción y rotación externa. La forma (J) se utiliza para comprobar la posición del injerto desde otro punto de vista y obtener una perspectiva 3D; los tornillos deben estar lejos de la cabeza del húmero para evitar el conflicto.
conclusión:
El procedimiento artroscópico Latarjet es seguro, fiable y reproducible en manos de cirujanos experimentados y cualificados. Esta técnica, sin embargo, está cambiando con el cambio de algunos pasos y una mejor instrumentación.
médico Antoine GEROMETTA, médico Yoann BOHU, médico Nicolas LEFEVRE, médico Serge HERMAN. – 15 octobre 2015.
