La contribución de las nuevas técnicas de imagen (RM y RM 3D cubo de difusión) y la medición de la laxitud (GNRB y TELOS) en la gestión de los desgarros parciales y aisladas del LCA (cirugía versus tratamiento conservador)
introducción
El ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla se compone de dos haces anatómica y funcionalmente distintas [1,2], nombrados de acuerdo a su área de inserción tibial, una anteromedial (AM), el otro posterolateral ( PL). Las rupturas del LCA son comunes con una incidencia de 8,1 / 100 000 por año. [3] roturas parciales representan 10 al 28% [4] de todas las lesiones del LCA. Esta cifra es probablemente una subestimación porque por un lado estas cifras son para los pacientes quirúrgicos, así como la definición de una ruptura parcial no es consensual, de los autores de la hemorragia fácil inserción ACL femoral a la ruptura total de una de las dos vigas. [5] Aunque el pronóstico de desgarros parciales es mejor que la de colapso total, una rotura parcial no reconocido puede progresar a ruptura total o inestabilidad crónica de rodilla [6] fuente de la osteoartritis. Este riesgo aumenta con la proporción de fibras rotas. El manejo terapéutico del paciente con un desgarro parcial ACL es diferente de la ruptura total. [4] Por un lado, varios estudios han demostrado que los resultados a largo plazo de la El tratamiento conservador fue mejor en caso de roturas parciales [7,8]. Por otro lado, en el caso de la reparación quirúrgica de un desgarro parcial, éste no está en anatómica del haz roto y respetando el ligamento restante [9], que restaura la estabilidad, la función [10,11] y la propiocepción de la rodilla [12].
La resonancia magnética mostró convencional en el diagnóstico de la rotura total de una sensibilidad del 92-96% y una especificidad del 92-98% [13], la precisión en el diagnóstico de desgarros parciales es baja. [14] En ausencia de un diagnóstico preoperatorio fiable sobre la viga correspondiente y la proporción de fibras rotas, la reparación parcial de la decisión de ACL se toma a menudo en intraoperatoria. Mejora el rendimiento diagnóstico de las herramientas de imágenes de rupturas del LCA parciales es un verdadero reto terapéutico. La contribución de las nuevas tecnologías de formación de imágenes de resonancia magnética (cubo y la difusión de resonancia magnética 3D) y las herramientas de medición dinámica laxitud de la rodilla (telos y GNRB) han mejorado la sensibilidad y la especificidad de las roturas de diagnóstico LCAE . Por lo tanto, teniendo en el tratamiento quirúrgico o terapéutico ortopédico es mejor definido.
Resonancia magnética o MRI 3D Cube isotrópico-FSE
El 3D-RM-FSE isotrópica (centrifugado rápido eco) -Cube es una secuencia reciente validado en neuroimagen y utilizado recientemente en imágenes musculoesqueléticas [15,16], especialmente el [17] de la rodilla. Su precisión es inferior al milímetro. cubo de la RM 3D reemplazando múltiples adquisiciones 2D taza por taza, toma por toma, por una sola adquisición 3D en un plazo de ejecución más corto.Permite la adquisición de volumen en la rodilla y reconstrucciones MPR (Multi planar Reforma) casi inmediata como los ejes deseados.
Un estudio retrospectivo [18] evaluó los resultados de resonancia magnética del cubo 3D para los pacientes operados de una rotura de ligamentos en el servicio de Cirugía del deporte. El objetivo principal de este estudio fue evaluar los parámetros de rendimiento del 3D-FSE-Cube resonancia magnética en comparación con los hallazgos por artroscópica considera el patrón oro en el diagnóstico de rupturas del LCA parciales. Todos los pacientes fueron sometidos a resonancia magnética preoperatoria, convencional 2D-enero 2008 a octubre 2009 y 3D-Cubo de noviembre a diciembre de 2009. El diagnóstico de rotura parcial se basa en la apariencia de resonancia magnética de ligamento y vigas calidad de la señal, y la artroscopia en la continuidad de las vigas y la calidad del ligamento restante. Entre 312 pacientes incluidos, 64 pacientes consecutivos fueron sometidos a una resonancia magnética 3D-Cube y 248 de una resonancia magnética 2D convencional. La artroscopia ha encontrado ninguna ACL normales, 247/312 (79,2%) rupturas completas y 65/312 (20,8%) que los desgarros parciales 50/65 (76,9%) y anteromedial 15 / 65 (23,1%) posterolateral.
Cubo 3D-RM de parámetros de rendimiento para el diagnóstico de rotura parcial fueron: sensibilidad del 95% = 62,5 ± 23,7%, una especificidad del 95% = 93,7 ± 6,9%, los de 2D convencional MRI fueron: sensibilidad IC 95% = 10,2 ± 8,5%, especificidad 95% = 96,5 ± 2,5%. Este estudio mostró que en el diagnóstico de las rupturas del LCA parciales, el Cubo 3D-RM tuvo una muy buena especificidad, alta sensibilidad y una razón de probabilidad positiva de mayor. Su rendimiento diagnóstico fue mejor que la de 2D-RM convencional. La probabilidad de una prueba positiva fue de 9,9 veces mayor en los pacientes con un desgarro parcial. Su negatividad no permite excluir este diagnóstico con certeza. Este examen: Cubo de resonancia magnética 3D ahora se utiliza de forma rutinaria en la clínica del deporte en París, en las rupturas del balance LCAE.
La RM de difusión
Un estudio evaluó el valor de la difusión de resonancia magnética [19] en el diagnóstico de desgarros completos o parciales de ACL. Una MRI convencional, el diagnóstico de la rotura del LCA parcial o completa se basa en la aparición de vigas de ligamentos y calidad de la señal. imágenes de resonancia magnética de difusión se obtuvieron con una resonancia magnéticasistema de Siemens 1,5-Tesla, que se utiliza generalmente para las imágenes visceral. Los pacientes fueron colocados en la misma posición que para una resonancia magnética normal. Las imágenes se obtuvieron en los planos sagital y transversal en posiciones idénticas utilizadas en las secuencias T2. Se ha utilizado una técnica de saturación de la grasa espectral. Ochenta y cinco pacientes (35 mujeres y 50 hombres, edad promedio 34,1 años) con una reciente lesión de rodilla (<4 meses) con sospecha de lesión del LCA se sometieron a resonancia magnética convencional (T1 y T2 ponderado imágenes con saturación de la grasa) asociado con la difusión de resonancia magnética. Para el diagnóstico de la rotura completa del ligamento cruzado anterior (67 pacientes) y parciales (18 pacientes), la sensibilidad y la especificidad fueron del 87% y 50%, respectivamente, con la RM convencional, y el 96% y 94%, respectivamente, con la RM de difusión (P <0,01 para la especificidad). Los autores concluyen que la difusión MRI asociado con la RM convencional es un método reproducible para diferenciarse mejor desgarros completos y parciales de ACL. El mismo grupo [20] En otro estudio evaluólas posibilidades de curación mediante tratamiento conservador de desgarros parciales del ligamento cruzado anterior (LCA) sin mover las fibras del ligamento. Una resonancia magnética de difusión ha seleccionado 29 casos de rupturas del LCA últimos parciales (14 mujeres, 15 hombres, con edades comprendidas entre los 18 y los 59 años, con una media de 38,8 años; tiempo medio entre la lesión y el diagnóstico: 10,7 días ). secuencias de difusión de resonancia magnética han aclarado la persistencia de fibras ligamentosas continuas en el edema postraumático. Durante 6 semanas, las rodillas se inmovilizaron mediante una abrazadera con la flexión limitada entre 30 ° y 60 ° (apoyo almacenado). Después de 6 semanas, seguimiento clínico y resonancia magnética verificado la continuidad del ligamento. a continuación, se inició rehabilitación de la rodilla progresiva. Después de 1 año, 28 pacientes (96,6%) tenían la curación completa del ligamento cruzado anterior con una restauración anatómica completa en la RM a distancia. 26 pacientes (89,7%) tenían un ligamento normal de la exploración clínica (objetivo ligamento IKDC: 17 Etapa A, 9 B etapa) y dos pacientes tenían laxitud clínica residual con tope duro (estadio C). El promedio TELOS tiene una potencia de 2,5 mm (-1 a 8 mm) 8 meses después del trauma, la media ponderada subjetiva IKDC 92,2 (67,9 a 100) con un medio de 1 año y 11 meses . El único fracaso fue tratado por el ligamento. Los autores concluyen que el diagnóstico de rupturas del LCA parciales realizadas por una resonancia magnética de difusión, nos permite ofrecer un tratamiento fiable ortopédica con una alta tasa de curaciónligamento anatómica y funcional.
GNRB y TELOS
El diagnóstico de la rotura de ligamento cruzado anterior (ACL) es clínico. El meta-análisis de Solomon et al [21] mostró que la prueba de diagnóstico Lachman fue el más fiable, seguido de la prueba del cajón anterior y la prueba de desplazamiento del pivote. Sin embargo, la cuantificación objetivo de la traducción tibial anterior es una herramienta de apoyo a la decisión para el cirujano, tanto durante el tratamiento inicial del paciente como para el control. [22] Preoperatoria laxitud diferencial también da una indicación de la naturaleza total o parcial de la ruptura. En caso de rotura parcial, el problema terapéutico es cierto ya que el tratamiento conservador puede ser considerado con buenos resultados a largo plazo [23,24,25].
Varios arthromètres están disponibles [1]. El KT-1000 ™ (MEDmetric®, San Diego, EE.UU.) [26] es el más utilizado porque es sencilla de utilizar. El Rolimeter ™ (Aircast, Cumbre, EE.UU.) es tan fiable como el KT-1000 ™ [27,28], pero ambos son dependientes del examinador. El Telos ray ™ (Gmbh, Hungen / Obbornhafen, Alemania) parece más preciso que el KT-1000 ™ [29]. Sin embargo, este dispositivo es caro y radiante pero ampliamente utilizado en Europa antes de la operación. El sistema de GNRB® (Genourob, Laval, Francia) mostró una mejor reproducibilidad que el KT-1000 ™ y cualquiera que sea el nivel de formación del examinador [30,31].
Un estudio comparó el rendimiento de GNRB la de Telos ® y ™ en el diagnóstico de un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior (ACL). [32] era Estudio prospectivo de todos los pacientes con rotura parcial o completa del LCA con o sin reconstrucción anterior con una rodilla contralateral sano. La laxitud anterior se midió en todos los pacientes por el telos ™ y GNRB ®. La serie constaba de 139 pacientes, la edad promedio fue de 30,7 ± 9,3 años. la reconstrucción artroscópica se realizó en 109 pacientes, 97 para una ruptura total y 12 reconstrucciones uni-fasciculares para una ruptura parcial. 30 pacientes con ruptura parcial fueron tratados de forma conservadora. laxitud patológica son umbrales diferenciales según la literatura 3 mm para el KT-1000 ™ [26,33], 3 mm para el GNRB ® [31] y 5 mm para el telos ™ [34]. Hubo una diferencia altamente significativa entre la laxitud diferencial de las lágrimas totales y parciales con ambos exámenes y cualquiera que sea la coacción. La laxitud diferencial umbral óptimo con GNRB ®250N fue de 2,5 mm (Se = 84%, Sp = 81%).
Este estudio también identificó un umbral diferencial de laxitud en rupturas del LCA parciales con Telos ™. Con una fuerza de 250N, el umbral fue de 3,6 mm con una buena sensibilidad (81,5%), pero una especificidad media (59,5%) la exposición de un mayor número de falsos positivos. Los autores concluyen GNRB un rendimiento diagnóstico ® es mejor que la de Telos en ™ Las rupturas del LCA parciales.
conclusión:
Mejora el rendimiento diagnóstico de las herramientas de imágenes de rupturas del LCA parciales es un verdadero reto terapéutico. La contribución de la nueva tecnología de imagen (resonancia magnética y 3D cubo de resonancia magnética de difusión) y las herramientas de medición dinámica laxitud de la rodilla (telos y GNRB) han mejorado la sensibilidad y especificidad del diagnóstico de desgarros parciales LCAE. Por lo tanto, teniendo en el tratamiento quirúrgico o terapéutico ortopédico es mejor definido. La decisión quirúrgicapero es de apoyo al diagnóstico clínico curso para estos exámenes adicionales parece ser un activo en apoyo de las rupturas LCAE en 2015.
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