rotura parcial del LCA
rupturas aisladas del ligamento cruzado anterior (ACL) lesiones son el ligamento más frecuente de la rodilla. Estas roturas pueden ser completa o parcial. En los desgarros parciales, el diagnóstico clínico es más difícil debido a que la presentación clínica es variable.
Diagnóstico, evolución en el tiempo, y el tratamiento sus desgarros parciales siguen siendo objeto de gran controversia. El propósito de este artículo es aclarar las definiciones, diagnóstico clínico y estrategias terapéuticas para estas rupturas del LCA parciales.
Anatomía y biomecánica del LCA
El ACV tiene dos vigas principales: el fascículo anteromedial (AM) y fascículo posterolateral (PL).
Biomecánicamente, el haz de AM, más isométrica, permite el control de la traducción tibial anterior en el fémur, la rodilla flexionada. Participa en el control de rotaciones internas y externas. El haz posterolateral, más grueso, menos isométrica, se dedica más específicamente al control de la traslación anterior, hiperextensión y rotaciones. Su posición oblicua le permite un mejor control de las rotaciones.
La AM es tensa en flexión (PL es entonces relajado).
El PL es tensa en extensión y rotación interna.
La posición de la rodilla en el momento de trauma podría explicar una lesión preferida de uno de los dos haces. Teóricamente, una ruptura del haz de AM debe conducir a la laxitud en la flexión, a la rodilla estable extendida y la ausencia de anomalía rotación clínica. Del mismo modo, el aislado lágrima haz PL debe resultar en teoría en laxitud anterior en extensión, un aumento de la rotación interna y externa en extensión. Esto, al menos, lo que sucede en las secciones secuenciales ACL laboratorio cadáver.
Por otra parte, antes de experimentar un descanso, las fibras pueden estar aproximadamente el 50% (deformación plástica) o causar ruptura intersticial con buena apariencia macroscópica apodo fibras intactas (con distensión difícil de apreciar), sino una continuidad de la fibra entre la tibia y el fémur sitios de inserción.
La capacidad de curación del LCA después de trauma es relativamente limitado, pero posible, dada la vasculatura ligamento precaria.
por lo tanto, necrosis isquémica de las fibras residuales de la ACL es posible por la insuficiente vascularización explicar la transición de la rotura parcial a completa ruptura. Esta curación insuficiente asociada a daños microscópicos en la estructura del ligamento ACL define la incompetencia funcional traumatizado. Clínicamente, esto conducirá a la inestabilidad recurrente de la rodilla.
Definición de una ruptura del LCA parcial
Una interrupción parcial debe cubrir un grado lesión del ligamento de 2, es decir, una distensión sin interrumpir la continuidad de las fibras. Una rotura parcial puede igualar
- ya sea una resonancia magnética sencilla hemorragia en el punto de inserción del ligamento femoral
- bien por un aspecto ligamento distendido, pero la RM continua o artroscopia
- ya sea una ruptura total aislado de AM o PL vigas …
El porcentaje de fibras rotas también puede ser el criterio con lesiones parciales de interés de 25 a 75% de las fibras o una subdivisión en alto grado (> 50%) o de grado bajo (<50%).
Por último, si la inserción femoral de la ruptura han interesado, se rompe intersticiales pueden ser considerados como desgarros parciales ( «continuidad»).
El diagnóstico de una rotura parcial se basa en la combinación de:
- sensación de inestabilidad o ausente baja del paciente
- laxitud bajo asimétrico en la prueba de Lachman, por lo general con un tope duro
- falta de desplazamiento del pivote o salto de rotación. (Aislado haz AM)
- una laxitud diferencial a TELOS opinión o GNRB débil
y criterios 5º: La apariencia CUBO ACL MRI 3D
cuando estos 4 Se utilizan criterios, el diagnóstico se basa en la laxitud y no en la estructura residual del LCA (MRI cubo), pero confirma el diagnóstico
- Si Se cumplan estos cuatro criterios, el paciente es diagnosticado llevar a una rotura parcial y ACL (residual) se considera un funcional a priori.
- Si lesiones estructurales son suficientes para provocar un desplazamiento del pivote positiva, entonces la LCA (residual) se considera no funcional. Por lo tanto, la prueba de desplazamiento del pivote distinguiría desgarros parciales con ligamento funcional y no funcional residual.
Laximetry objetivo: TELOS GNRB
La prueba de TELOS o GNRB pueden ser discriminante para distinguir rotura parcial y la rotura completa. Por lo tanto, algunos pacientes con un desplazamiento del pivote positiva pueden tener un diferencial laximétrique de menos de 3 mm. La medición cuantitativa por laximetry es un complemento interesante para la evaluación de la laxitud anterior de la rodilla.
RM Cubo
Algunas de las imágenes de resonancia magnética sugieren la existencia de una rotura parcial, pero no pueden establecer firmemente el diagnóstico. Los criterios generalmente retenidos para evocar una rotura parcial son:
- intensidad de la señal -a dentro del LCA;
- a relajado o apariencia adelgazado o de onda ACL, pero con continuidad de la fibra del fémur a la tibia
- a respetado orientación general.
Los cortes ortogonales estándar no analizan bien la estructura oblicua. cortes oblicuos adicionales se pueden agregar de manera útil. El valor de la RM es útil CUBOpara identificar mejor los dos haces.
Más de la mitad de los desgarros parciales no pueden diferenciarse únicamente en los datos completos de la ruptura de resonancia magnética. La sensibilidad de este examen sería 55% con una especificidad del 75% en su detección.
artroscopia
Debido a que la evaluación clínica de estas lágrimas parciales es difícil, muchos autores utilizan artroscopia durante la cirugía como el examen de referencia para definir la extensión de la fractura. La evaluación embargo, no es fácil debido a la siguiente
- Un tejido aparentemente intacta puede tener lesiones intersticiales;
- El tejido residual puede haber sufrido una deformación plástica (expansión);
- Medio ambiente sinovial puede ser preservado, pero las fibras son, ellos traumatizados;
- Ruptura han interesado también por la inserción femoral de la LCA y el pie puede parecer normal;
- Una ruptura completa puede curar en la muesca o más bien firmemente LCP dando un aspecto de ligamento «vertical», pero tensa.
La evaluación de la cantidad y la calidad de ACL residual no es tan fácil en artroscopia. Algunos autores encontraron una correlación entre los hallazgos clínicos y la cantidad de ACL residual observada en artroscopia, otros no …
tratamiento
El tratamiento de los pacientes con estas lesiones parciales debe ser fija y debe tener en cuenta los síntomas del paciente (sensación de inestabilidad), el examen físico de los datos, la cantidad de ligamento residual, deporte, el divertirse, los intervalos de tiempo desde el trauma inicial, los requisitos de trabajo …
El tratamiento funcional puede reservarse para pacientes en los que la aplicación pocos solicitantes de deportes es limitada y el riesgo de desarrollar una rodilla funcionalmente inestable (desplazamiento del pivote positiva) menos pronunciada. En los pacientes más deportivo, el riesgo debe ser explicado y tratamiento quirúrgico en cuenta especialmente si aparece un desplazamiento del pivote.
El tratamiento conservador
El tratamiento conservador es variable combinando el uso de férula, la rehabilitación, la construcción de músculo. El período de curación es de tres meses.
El uso de una férula no ha demostrado su eficacia en la prevención de la progresión a una ruptura total con la reanudación de las actividades deportivas. Si la inestabilidad se revela, entonces es necesario avanzar hacia un procesamiento de la reconstrucción del LCA.
El tratamiento quirúrgico
La primera acción completa mediante la realización de las pruebas bajo anestesia general.
Para algunos autores, la sensibilidad del desplazamiento del pivote sería 24% de la paciente despierto y 92% en el paciente bajo anestesia general. Esto es, para ellos, los principales criterios de diagnóstico.
- Si El desplazamiento del pivote bajo anestesia es negativo, una artroscopia diagnóstica se realiza para eliminar un desgarro de menisco, osteocondral o un ACV asociado muñón.
El tratamiento puede ser o bien un ligamento completa, parcial del ligamento o muy raramente una terapia con medicamentos sobre la base de la apariencia de la cicatriz LCA
- Si El desplazamiento del pivote positiva está bajo anestesia general, se realiza la cirugía.
Las reconstrucciones de un solo haz
Reparar (sutura) la viga rota puede ser considerada, pero pocos resultados relacionados con ella. haz de reconstrucción selectiva (AM / PL) dañado (aumento) es el tratamiento que se propone cuando se hace la decisión quirúrgica.
Volver a los deportes
Los pacientes con curación completa del LCA pueden tomar un deporte completo en el mismo nivel.
pero algunos pacientes tratados funcionalmente pueden tener una disminución en la intensidad de su deporte y se están moviendo hacia los deportes menos restrictivos en la rodilla. La función y la estabilidad son aceptables bajo estas condiciones limitantes actividades de la rotación.
lesiones asociadas
desgarros parciales pueden estar asociados con lesiones de menisco (medial> lateral) o cartílago. Esto no influye en la literatura, los resultados clínicos o la necesidad de recurrir a la cirugía de reconstrucción.
Riesgo de una mayor degeneración de las articulaciones
Hay pocos datos en la literatura y las series son muy pocos para evaluar el destino de estos rodillas.
Pero creemos que si la rodilla está estable, el riesgo de artrosis secundaria no es mayor de rodilla operada o no
conclusión
El examen clínico es fundamental para la detección de lesiones parciales. Un desgarro parcial del ligamento cruzado anterior (LCA) se caracteriza por una laxitud asimétrica en la prueba de Lachman, una prueba de desplazamiento del pivote negativa y una laxitud diferencial medida por la prueba de TELOS GNRB débil, todos asociados con aspecto artroscópica de lesión del LCA .
Si se sospecha una rotura parcial, el enfoque debe centrarse en la cuantificación funcional de ACL residual. El análisis estructural (IRM) no puede ser suficiente y decisiva para orientar las decisiones terapéuticas.
Otros exámenes clínicos, medida laximétrique y lesión de la RM puede estimar el grado.
El tratamiento funcional da resultados aceptables en la mayoría de los casos.
El progreso de la laxitud (cajón anterior en rotación) dependerá del tamaño de la lesión del LCA.
la inestabilidad sintomática es tratada por la reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior.
El tema de los desgarros parciales del ligamento cruzado anterior (LCA) está en auge e interés en aumento por varias razones:
- La anatomía de la ACL, incluyendo artroscópica, después de haber sido redescubierto en el desarrollo de técnicas de reconstrucción del LCA de doble haz, el análisis de ACL fibra residual es ahora más delgado.
- La laxitud a menudo se hace funcionar a una etapa más temprana que unos pocos años y el número de la rodilla donde hay estructuras ligamentosas, aunque incompleta, está aumentando de manera constante en nuestra práctica diaria.
- tratamiento médico funcional, de uso frecuente, es conocida por sus resultados totalmente aceptable, pero mostró, a pesar de todas sus limitaciones en cuanto a la devolución de antemano atletismo.
- Las técnicas de imagen de resonancia magnética, incluyendo el cubo, el progreso y permiten a los radiólogos sospechan que éstos incompleta sin pausas, sin embargo, capaz de caracterizar completamente.
médico Nicolas LEFEVRE, médico Yoann BOHU, médico Antoine GEROMETTA, médico Serge HERMAN. – 15 novembre 2015.
