introducción
La articulación se compone de dos principales tejidos: el cartílago articular y el hueso subcondral. El cartílago protege al hueso subcondral de alta tensión, absorción de impactos, distribuye la carga y facilita el movimiento. A diferencia de otros tejidos, el cartílago ha muy capacidad de regeneración limitada debido a la ausencia de vascularización in-situ y la baja capacidad de proliferación de condrocitos. A lo sumo, la curación espontánea conduce a la formación de un fibrocartílago con propiedades biomecánicas son significativamente inferiores a las del cartílago hialino.
lesiones del cartílago son originales o degenerativas o traumáticas se encuentra en áreas que lleva a menudo en los adultos jóvenes. Se manifiestan por dolor persistente, inflamación de las articulaciones, bloqueos o colisiones y la disminución de la movilidad articular. Sin tratamiento, puede progresar a la artrosis, que es particularmente problemático en pacientes jóvenes que desean mantener un alto nivel de actividad [1].
Curl et al [2] han revisado 31.516 artroscopia de rodilla y se indica que el 63% de
rodillas mostraron lesiones condrales (media de 2,7 lesiones / rodilla), el 20% tenían lesiones completas, 5% en pacientes menores de 40 años. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes tenían lesiones de menisco o de ligamentos por lo general un ligamento cruzado anterior roto.
El diagnóstico se sospecha clínicamente y en las radiografías estándar. Artrografía, RM y RM artrografía permitiría determinar con mayor precisión la anchura de la longitud coronal y sagital (fig 1). La artroscopia permite una evaluación de la profundidad de las lesiones [3]. Varias de estas lesiones se han propuesto clasificaciones artroscópicas. El más antiguo y más ampliamente utilizado es el de Outerbridge porque es fácil de usar en la práctica habitual [4] (Tabla 1). La clasificación de la International Cartilage Repair Sociedad (ICRS) [5] (Tabla 1) se basa en la profundidad de la lesión.
Las opciones de tratamiento son muchas. La elección del tratamiento depende de varios factores, principalmente el nivel de actividad y la edad del paciente, la etiología y el grado de la lesión.
El objetivo de esta revisión de la literatura era localizar el interés de desbridamiento artroscópico y perforaciones en el actual arsenal.
opciones de tratamiento
El tratamiento conservador
El objetivo de este tratamiento es reducir los síntomas y la curación de heridas no. Se trata esencialmente de: pérdida de peso, reducción de los deportes, las plantillas que usan, los vertederos parcial del miembro de que se trate, la prescripción de analgésicos y, la administración de suplementos de calcio antiinflamatorios, ver inyecciones de esteroides intra-articulares o visco-suplementación de la inyección de ácido hialurónico. Messner y Maletius [6] publicaron los resultados en mas de 14 años de descenso en 28 pacientes con lesión del cartílago de la rodilla severa, no se hacen. Los resultados clínicos se considera bueno a excelente en 22 pacientes, pero la mayoría de ellos tenían anormalidades radiográficas en el tipo de estrechamiento del espacio articular en el compartimiento de que se trate. Este tratamiento generalmente se intentó en caso de lesiones pequeñas, generalmente se descubre por casualidad, en pacientes sintomáticos pocas o ninguna.
El lavado y el desbridamiento artroscópico
Este tratamiento es reducir el dolor y la inflamación. lavado de la articulación por lo general hecha con solución salina, elimina las células mediadoras de la inflamación inflamación y los fragmentos de cartílago. Desbridamiento, además, permite la extracción de cuerpos sueltos que no se eliminan por lavado, una sinovectomía limitada y una regularización de la superficie articular. El desbridamiento es a menudo realizada con una máquina de afeitar. Jackson [7] describe un 45% de mejoría sostenida a lo largo de 3 años, el 35% de mejora temporal a los 15 meses después de un lavado artroscópico. Cuando el desbridamiento concomitante, el mismo equipo mostró una mejora inmediata en el 88% y una mejora sostenida en el 68% de los pacientes mayores de 3 años de [8].
técnicas de estimulación subcondrales
Se han propuesto diferentes técnicas de estimulación subcondral. Son para movilizar las células mesenquimales de la médula sub-Chondra, la capaces de diferenciarse en fibrocondrocitos.
perforaciones Pridie
Descrito por Pridie en 1959 [9], que tiene que ver con hebras finas, múltiples perforaciones de la placa subcondral. Todavía se utiliza hoy en día. [10] Esta técnica expone al riesgo de necrosis térmica de mecha locales motorizado. Insall [11] en 1974 mostró que los 6 años de declive, la tasa de éxito era baja, del orden de 40%.
abrasión
Esta técnica descrita por primera vez por Johnson en el 80, es aumentar el hueso subcondral de sangrado. Esta abrasión se realiza con fresas motorizados en una máquina de afeitar. Los estudios han demostrado que los buenos resultados iniciales se han deteriorado en el tiempo [12, 13]. Esta técnica fue abandonado.
microfracturas
Descrito por primera vez por Steadman [14], esta técnica se lleva a cabo mediante artroscopia con instrumentación específica (Fig. 2). Esta es la técnica de referencia. Después del desbridamiento de las orillas de los ríos lesión, 3 mm perforaciones profundas se realizan cada 3 mm desde la periferia hacia el centro. La hemorragia se debe encontrar a través de estos agujeros. En el postoperatorio, si la lesión se encuentra en la superficie de apoyo, el apoyo está prohibido durante 6 a 8 semanas. El movimiento pasivo continuo en arthromotor se inicia temprano, 8 horas al día durante 8 semanas. [15] Steadman [16] revisaron 71 pacientes de 73 a una media de 11,3 años. El cartílago promedio defecto fue 2,79 ± 2,14 cm2. Señala que el 86% tenían una función normal o cerca de lo normal. 43% de retorno sin restricciones a su nivel deportivo, cerca de 43% y un 14% de reducción haber reducido el atletismo. Otros estudios han mostrado resultados menos favorables de esta técnica. Miethöfer [17] evaluó a 52 pacientes que se sometieron al procedimiento de más de 4 años de descenso. El tamaño medio del defecto fue de 4,8 cm2. Si bien los resultados clínicos como ICRS clínicamente marcador era mejoraron significativamente en los primeros 18 meses, se produjo un deterioro a continuación. Otros estudios también han demostrado que la mejoría inicial seguido de un marcado deterioro clínico [18, 19]. Esto se explica por la composición del cartílago recién formado que es en parte fibrocartílago cuyas propiedades biomecánicas son significativamente más bajos que el de tipo hialino cartílago [20].
autoinjertos osteocondrales de la plástica en mosaico
Esta técnica se realiza mediante artroscopia o cielo abierto, consiste en extraer injertos osteocondrales cilíndrica en un sitio que no lleva donante luego transferirlos a los receptores que llevan áreas pozos perforados en el área del injerto (Fig. 3) . Se recomiendan cilindros de 2,7 a 8,5 mm de diámetro y 15 a 20 mm de profundidad para esta operación. Específica auxiliar posible incrustar en los cilindros recogidos «press-fit». Los estudios experimentales han demostrado que es necesario reemplazar al menos 70% de la superficie del cartílago que falta para obtener un buen resultado. Los estudios histológicos tanto en animales y seres humanos [21, 22] mostró que aproximadamente 10 semanas después de la cirugía, el área trasplantado contenía 60 a 70% de cartílago hialino y del 30 al 40% de fibro-cartílago, siendo este último formado a partir del hueso esponjoso previamente afilado. La colección de la morbilidad es baja Hangody et al. [23] informó en un estudio retrospectivo de más de 1.000 trasplantes de mosaico, 3% de morbilidad con cuatro infecciones y 36 hemartrosis. cheques artroscópicos mostraron, además, que las zonas donantes se cubrieron con fibrocartílago y permanecieron asintomáticos medida en que es áreas que no soporta carga. Esta técnica es ampliamente utilizado en Francia [10, 24]
aloinjertos osteocondrales
Estos son por lo general los trasplantes masivos. Debido al riesgo viral, los aloinjertos no están permitidos en Francia.
Trasplante de condrocitos autólogos
Esta técnica se utiliza en Suecia desde 1987 [25]. La técnica se realiza en tres pasos: biopsia, condrocitos y la implantación en crecimiento. La biopsia de cartílago sano en la zona no portante se realiza mediante artroscopia. Condrocitos en cultivo in vitro se lleva a cabo en un cultivo de células de laboratorio durante 3 semanas. Bajo artrotomía, se inyecta el cultivo de condrocitos bajo un colgajo perióstico cosido ajustado previamente en los bordes de la lesión. Una evolución de la técnica es que no se dan cuenta de periostio osificación de origen de revisión y cortes [10] y el uso de una matriz que sirve de soporte para los condrocitos en crecimiento [26] (Fig. 4 y 5). rehabilitación activa y pasiva se lleva a cabo durante 8 semanas, sin apoyo. El deporte se toma a los 12 meses como mínimo. Varios estudios han demostrado la eficacia de esta técnica en los defectos del cartílago de la rodilla [27, 28]. Los estudios de cohortes han demostrado que los resultados clínicos e histológicos en el medio y largo plazo fueron excelentes, a veces más de 11 años. Sin embargo, esta técnica tiene sus límites:. Una curva de aprendizaje, el alto costo y una tasa de complicaciones significativas [30] Una extensa revisión de la literatura publicada en 2010 por la Biblioteca Cochrane analizó todos los ensayos aleatorios que compararon esta técnica con otras opciones terapéuticas en el tratamiento de defectos del cartílago de la rodilla [31]. Los autores llegaron a la conclusión de que otros estudios de calidad, la evaluación de los resultados a largo plazo deben llevarse a cabo antes de concluir sobre la eficacia y seguridad de esta técnica.
algoritmo de decisión (Fig. 6)
Recomendaciones de la Alta Autoridad de Salud
En 2005, un grupo de expertos evaluó el trasplante de condrocitos autólogos de la rodilla [32]. Esto se indica en pacientes de 15 a 50 años, teniendo en cuenta el nivel de actividad física, con una pérdida de sustancia unipolar traumática condral sintomático, después de un tratamiento no quirúrgico, y en función del tamaño de la lesión . Cm2 entre 1 y 3: el equilibrio de la microfractura, autoinjerto osteocondral in o implante de condrocitos autólogos; entre 3 y 8 cm2: para equilibrar el autoinjerto osteocondral o el trasplante de condrocitos autólogos y más allá de 8 cm2 trasplante de condrocitos no se recomienda. Estrictas contra-indicaciones son: lesiones de menos de 1 cm2, la osteoartritis y la meniscectomía total.
Desarrollo de la Sociedad Francesa de artroscopia en el tratamiento de defectos del cartílago de la rodilla de las pérdidas en 2010
Sólo las lesiones sintomáticas y profundas (ICRS III y IV) deben recibir un tratamiento quirúrgico. La osteoartritis es una contraindicación absoluta en contra. La plástica en mosaico es el estándar de oro en Francia, pero difícil de lograr. Microfracturas están indicados en pacientes cuya demanda funcional es baja. Los trasplantes de condrocitos autólogos se reservará para las pérdidas de más de 2 cm 2.
¿Cuál es el lugar del lavado desbridamiento en el tratamiento de lesiones del cartílago?
Varios estudios han demostrado la mejora funcional veces duran por desbridamiento de lavado de [7, 8]. Un estudio realizado por Donzin et al mostraron un elemento inesperado. Este estudio fue comparar la eficacia de la implantación de condrocitos autólogos con la de la plástica en mosaico. [33] lesiones del cartílago fueron sintomáticos y en estadio III o IV de Outerbridge clasificada, sin llegar al hueso subcondral. Los pacientes fueron asignados al azar a dos grupos de tratamiento, seis meses después del desbridamiento inicial. De los 44 pacientes seleccionados, 14 (31,8%) pacientes mejoraron mediante desbridamiento y no han recibido tratamiento planificado originalmente. Esto se debe probablemente al pequeño tamaño de las lesiones. Otros estudios aleatorios comparativos están en marcha como el ACTIVE estudio (Reino Unido) que compara la eficacia de injerto de condrocitos autólogos a las técnicas quirúrgicas estándar incluyendo el desbridamiento. En este estudio se terminará en 2016.
¿Qué lugar artroscópica perforaciones en el tratamiento de lesiones del cartílago?
En la literatura, esta técnica sigue siendo la cirugía de reparación de referencia. Este es un simple, económico y primeros resultados de los cuales son buenos. Para la SFA [10], esta técnica debe reservarse para pacientes con baja demanda funcional, y en las lesiones no sintomáticos descubiertos incidentalmente .de menos de 4 cm2. Para HAS, microfracturas son una opción a considerar para las lesiones de 1 y 3 cm 2 [32]. Sin embargo, tenga en cuenta que en caso de fallo, esta cirugía puede comprometer el futuro éxito de un trasplante de condrocitos como se ha demostrado recientemente Minas y col. [34] Este estudio podría poner en peligro el estado de «tratamiento estándar» microfracturas en la evaluación de nuevos tratamientos.
conclusión
A pesar de las recomendaciones de las autoridades sanitarias y sociedades científicas, el tratamiento de las lesiones del cartílago sigue siendo controvertido. El desarrollo de nuevos métodos como la terapia génica, es probable que resulte en la evolución de los algoritmos de toma de decisiones.
desbridamiento artroscópico es una cirugía conservadora, paliativo, pero mejora los síntomas clínicos. Se puede proponer en el caso de pequeñas lesiones en los pacientes sintomáticos con una demanda funcional es baja.
Microfracturas es la cirugía reconstructiva se indica en las lesiones de menos de 3cm2. La rehabilitación postoperatoria es una parte importante del éxito del tratamiento. En la actualidad sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de nuevos tratamientos.
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médico Nicolas LEFEVRE, médico Yoann BOHU, médico Shahnaz KLOUCHE , médico Serge HERMAN. – 23 octobre 2013.
