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Traumatologie cervico-faciale en pratique sportive : prise en charge diagnostique et thérapeutique.

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par le Docteur Denis Herman Chirurgien ORL

La traumatologie de la face et du cou, en pratique sportive et tout particulièrement pour les sports d’équipes, est de plus en plus fréquemment observée. Cet accroissement s’explique par l’intensification de la préparation physique des sportifs, amateurs et bien sûr professionnels, dont la masse physique et la vitesse impliquent des contacts de plus en plus violents et répétés.


PLAN:

Introduction
Les trois priorités
Les diagnostics d’élimination
Les plaies de la face
Les traumatismes de la face selon la région concernée :
1) La région frontale
2) La pommette
3) La région orbitaire
4) La région pré-auriculaire
5) L’oreille
6) La pyramide nasale
7) La joue
8) La mâchoire et le menton
9) La région cervicale
Conclusion

INTRODUCTION
La traumatologie de la face et du cou, en pratique sportive et tout particulièrement pour les sports d’équipes, est de plus en plus fréquemment observée. Cet accroissement s’explique par l’intensification de la préparation physique des sportifs, amateurs et bien sûr professionnels, dont la masse physique et la vitesse impliquent des contacts de plus en plus violents et répétés.
La face et le cou n’échappent pas à cet engagement. Si, dans la majorité des cas, il s’agit de contusions simples, des lésions plus importantes ne sont pas rares et nécessitent, dès le lieu de l’accident c'est-à-dire sur le terrain, un diagnostic précis et une conduite à tenir irréprochable.
C’est donc dans ce cadre que nous allons nous positionner en nous incarnant dans le rôle du médecin sportif accompagnant une équipe lors d’un championnat et assistant à la rencontre.
Paradoxalement, l’examen du blessé facial ne va pas commencer par le visage et la région contuse en cause, mais le praticien devra d’abord et avant tout s’assurer du contrôle de la respiration, de la conscience et d’un éventuel saignement, et vérifier l’intégrité des organes de voisinage indirectement concernés par le traumatisme, mais représentant la véritable urgence. Cette démarche est contre nature, et la gêne du médecin est majorée par le côté impressionnant et théâtrale de la lésion faciale (hémorragie et hématome faciles et parfois spectaculaires), mais ce dernier ne doit pas perdre de vue que, quelque soit la blessure, elle est dans la grande majorité des cas sans incidence pronostique. Il n’en va pas de même d’une atteinte du cerveau, de l’œil et du rachis cervical entre autre.
Le diagnostic et la conduite à tenir seront ensuite détaillés région par région en prenant pour chaque région concernée une fracture type, cette démarche nous semblant correspondre au plus près à la réalité, en décrivant au préalable la prise en charge des plaies du visage. A chaque région, nous insisterons sur les trois premières décisions que doit prendre le médecin sportif sur le terrain à la suite de son premier examen :
- Il s’agit d’une simple contusion sans lésion associée, et le sportif peut reprendre le cours du match.
- Il s’agit d’une lésion isolée sans gravité potentielle qui nécessite une sortie temporaire, le sportif pouvant reprendre le match après traitement de la blessure aux vestiaires.
- Il s’agit d’une pathologie traumatique plus grave, compliquée avec un doute sur une lésion d’un organe de voisinage, le sportif doit quitter définitivement le terrain et être acheminer éventuellement en urgence sur une structure hospitalière pour bilan d’imagerie et prise en charge thérapeutique.
D’ailleurs, il est intéressant de souligner que les fédérations sportives ont adapté le règlement de leur sport pour autoriser la sortie et le remplacement temporaire d’un athlète blessé.
La consultation du sportif le lendemain du match au cabinet du médecin sportif correspond au même descriptif, sans les trois décisions initiales à prendre, mais avec la même démarche au moindre doute pour demander examens complémentaires et traitement en milieu spécialisé.

LES TROIS PRIORITES

Arrivé sur le terrain pour examiner un sportif blessé avec impact cervico-facial, le praticien doit d’abord s’assurer des trois priorités suivantes :

1) La RESPIRATION.
Le blessé est parfois allongé au sol, et d’emblée, le médecin doit lui retirer son protège dent (de plus en plus fréquemment porté par les sportifs), faire un examen buccal en retirant les fragments de terre et les éclats dentaires possibles, et vérifier sa respiration. Si des troubles de conscience surviennent, la position latérale de sécurité évitera les risques d’inhalation en cas de vomissements. La notion de chute de la langue, trop souvent évoquée, correspond en fait à une bascule de la base de langue sur l’étage sus glottique du larynx, bloquant le passage aérien.
Rappelons qu’un obstacle à la respiration siégeant au niveau du larynx et au dessus se traduit par une bradypnée inspiratoire, avec cornage et tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux notamment).
Il est nécessaire d’avoir un jeu de canules de Guédel dans sa trousse d’urgence (tableau 1), car celle-ci permet en luxant la mâchoire de rétablir la perméabilité des voies aériennes, chez un blessé inconscient. Cette situation est exceptionnelle mais le médecin sportif doit être capable d’y faire face.

2) La CONSCIENCE.
Elle est le reflet de l’état du cerveau et doit être une obsession pour le praticien qui examine le blessé.
Le signe clinique principal est bien sûr la perte de connaissance qui, immédiatement, doit conduire le médecin aux décisions suivantes :
- Sortie définitive du sportif, même si dernier reprend ses esprits et veut continuer la partie : cette sortie n’est pas négociable.
- Transfert par l’un des dirigeants du club aux urgences de l’hôpital voisin pour bénéficier d’un scanner cérébral sans injection qui éliminera un éventuel hématome extra dural.
- Surveillance, en cas de scanner normal et lorsque tout doute est levé (pas de vomissement ou de nouveaux troubles de conscience, examen neurologique strictement normal), par un proche ou hospitalisation au moindre doute sur les 24 premières heures.

3) Le SAIGNEMENT.
Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une hémorragie nasale ou épistaxis.
Le joueur doit bien sûr sortir du terrain. Le médecin porte des gants d’examen.
Il suffit, dans un premier temps, de le faire moucher pour éliminer les caillots présents dans la fosse nasale, puis de le faire asseoir et comprimer ses narines avec ses doigts aidés d’une compresse, la tête penchée en avant pour que le saignement cesse.
Cette compression bi-digitale peut être facilitée par un tamponnement vestibulaire, en allant positionner dans la narine du produit hémostatique, COALGAN* ou mieux SURGICEL* enduit de pommade HEC*. La compression dure 10 minutes, en vérifiant qu’il n’y ait pas d’écoulement postérieur au niveau de l’oropharynx. En l’absence de lésion évidente (cf fracture du nez), le joueur peut reprendre selon son état le cours du jeu.
Parfois, cela ne suffit pas, et il faut mettre en place un tamponnement antéropostérieur par tampon hémostatique, sorte de « tampax » du nez, introduit par la narine dans un plan strictement perpendiculaire au visage, et surtout pas en direction de la racine du nez et des yeux. Ce tamponnement est parfois difficile à réaliser, voir impossible en cas de déviation préexistante de la cloison nasale qui barre ainsi l’accès à la fosse nasale.
A un stade ultime, et devant l’échec de ces précédents moyens, notamment en cas d’hémorragie postérieure incontrôlable avec vomissements de caillots et de sang, l’utilisation d’une sonde urinaire (n°12) gonflée avec 10 centimètre cubes de sérum physiologique pour obturer l’orifice choanal et le cavum permet de juguler l’hémorragie avant de transférer le blessé vers les urgences hospitalières les plus proches.

Les hémorragies sur plaies sont elles facilement juguler par une compression locale avec compresses stériles et antiseptiques.
Le joueur doit sortir de manière temporaire si la suture simple suffit à traiter la plaie sans gravité, mais en cas de complication devant cette plaie (cf chapitre correspondant), la suture sera effectuée en milieu spécialisée et la sortie sera définitive.

Tableau n°1 : le minimum de la trousse du médecin sportif.
- Canules de Guédel
- Otoscope (Heine*)
- Compresses de Coalgan* et de Surgicel*
- Pommade HEC
- Tampons hémostatiques nasals (Mérocel*)
- Sonde urinaire n°12
- Boite à sutures (porte aiguille, pincette d’Hadson, crochets de GILLIES, Ciseaux à fils)
- Xylocaïne injectable 2% sans adrénaline
- Fils de suture non résorbable 3 et 4/0
- Compresses stériles, aiguilles et seringues stériles jetables.
- Antiseptiques cutané et muqueux (Bétadine* jaune et verte)
- Compresses ophtalmologiques stériles
- Collyre antiseptique (Biocidan*)
- Gants d’examen et gants chirurgicaux stériles
- Minerve cervicale.

LES LESIONS DE VOISINAGE/ LES DIAGNOSTICS D’ELIMINATION.

Le paradoxe de l’examen maxillo-facial est qu’il examine en premier ce qui n’est pas maxillo-facial, autrement dit les organes de voisinage susceptibles d’être lésés de part le mécanisme physiologique de la blessure. Cette priorité se justifie par la gravité potentielle des lésions de voisinage que sont entre autres, le rachis cervical, l’œil et le cerveau. Nous ne reviendrons pas sur ce dernier (cf chapitre précédent).
Cette recherche doit là encore être une obsession, et ce n’est qu’une fois la certitude obtenue de la normalité de l’examen que nous pourrons nous consacrés à la prise en charge de la blessure faciale proprement dite.

1°) LE RACHIS CERVICAL.
L’atteinte associée du rachis cervical lors d’un traumatisme de la face est tout à fait classique et s’observe régulièrement. Cette atteinte conjointe s’explique par le mouvement d’hyperextension cervical suivi d’une brutale flexion secondaire à l’impact sur la face (« coup du lapin »).
Toutes les lésions peuvent se voir, de l’entorse à la luxation en passant par la fracture du corps vertébrale. L’interrogatoire porte d’abord sur des douleurs au niveau de la nuque, des sensations de fourmillements dans les membres supérieurs et l’examen vérifiera la force musculaire des membres supérieurs et une douleur provoquée à la palpation prudente du rachis cervicale. Au moindre doute, le port de la minerve, rachis en extension est la règle, le sportif étant sorti définitivement du terrain allongé en brancard.

2°) LE GLOBE OCULAIRE.
Le contrôle du globe oculaire et de la vue est également prioritaire, le pronostic visuel en cas de lésion ne souffrant d’aucun retard.
Deux tableaux doivent être craints :
- La plaie du globe oculaire.
Cette circonstance est rarissime, mais le diagnostic n’est pas toujours facile. En effet, l’impact dans la région orbitaire entraine une occlusion palpébrale réflexe qu’il est difficile de vaincre pour le non initié. Il faudra être patient pour parvenir à écarter les deux paupières, mais un signe est déjà très évocateur avant cette étape : la différence de pression intra oculaire en palpant les deux globes à travers les paupières de manière comparative. Le joueur sort de toute façon du terrain, et l’examen dans les vestiaires permet d’évaluer l’acuité visuelle voir d’identifier la plaie. Le transfert aux urgences ophtalmologiques les plus proches (bien vérifier que les urgences voisines disposent d’un ophtalmologiste de garde…) en urgence, après avoir obturer l’orbite par une compresse ophtalmique stérile est la règle.

- La section physiologique du nerf optique.

Ce diagnostic est plus difficile à évoquer, et pourtant il n’est pas difficile à poser. Le mécanisme physiologique est celui d’un impact violent sur le globe oculaire par une balle (tennis, hand bal…). Le globe oculaire est en quelque sorte appendu dans l’orbite par un fil qui est le nerf optique. Sous l’impact du choc, il va être propulsé vers le fond de l’orbite puis revenir brutalement entrainant une traction en va et vient sur le nerf optique qui va avoir pour conséquence un œdème intra neural, bloquant ainsi la transmission des informations visuelles au cortex.
Après la sortie du joueur, ce dernier va confirmer une baisse d’acuité visuelle unilatérale, mais le plus souvent une cécité avec perception lumineuse ou non. Le diagnostic sera affirmé cliniquement par la recherche du réflexe photo moteur (rétrécissement du diamètre pupillaire à la stimulation lumineuse) : le réflexe photo moteur direct (du côté lésé) aura disparu, la pupille restant dans une position de mydriase. Par contre, le controlatéral, en stimulant le côté sain, va entrainer une fermeture de la pupille du côté lésée, ceci attestant de la coupure des voies visuelles.
L’urgence est alors absolue.
Le sportif est transféré dans l’heure dans un centre ophtalmologique de référence.
Le bilan complémentaire va comporter deux volets :
Les examens fonctionnels, notamment les potentiels évoqués visuels dont la valeur pronostique est primordiale en retrouvant ou non un tracé.
L’imagerie : le scanner de l’orbite sans injection mais surtout la résonnance magnétique nucléaire qui va authentifié l’œdème, voir l’hématome au sein du nerf optique.
Le patient est hospitalisé pour bénéficier d’un traitement médical par voie intraveineuse de corticothérapie à très forte doses, de l’ordre de un gramme par 24 heures, éventuellement couplé à une intervention de décompression du nerf optique.
Deux voies d’abord sont possibles pour cette décompression :
- la voie neurochirurgicale, par abord supérieur de la face supérointerne de l’orbite.
- La voie trans ethmoïdosphénoïdale, par abord inférieur de la paroi interne et du canal optique, réalisé en service d’otorhinolaryngolologie .
La durée d’hospitalisation est de 8 à 15 jours, l’arrêt de travail dépend de l’activité professionnelle de l’intéressé (3 à 6 mois), sa carrière sportive est terminée et le taux de récupération est variable selon les équipes.

LES PLAIES DE LA FACE ET DU COU.

Il faut d’emblée distinguer les plaies simples des plaies complexes ou encore potentiellement dangereuses, qui devront être prise en charge par le chirurgien spécialiste.

La prise en charge de la plaie simple est relativement stéréotypée:
- le blessé sort du terrain de manière temporaire.
- La suture se fait dans les vestiaires sur un sujet allongé au repos.
- Après une désinfection de la plaie et une anesthésie locale par de la xylocaïne* sans adrénaline, nous utilisons deux crochets de GILLIES pour écarter les deux berges de la plaie, enlever d’éventuels corps étrangers (terre ou autre) et vérifier l’absence de fracture osseuse sous jacente. Un seul plan suffit en utilisant un fil non résorbable 4 ou 5/0.
- La plaie est protégée par un bandage et des compresses stériles.
- Le joueur peut reprendre le cours du jeu.
Les fils seront otés au 5ème jour post suture et il n’y aura pas d’arrêt d’activité sportive et/ou professionnelle.
A noter que nous évitons l’utilisation de la xylocaïne adrénalinée pour deux raisons :
- Elle est potentiellement allergisante de par les sulfites qui sont utilisés pour stabiliser le mélange, l’allergie à la xylocaïne pure étant beaucoup plus rare.
- L’adrénaline a des effets cardiovasculaires qui ne nous semblent pas souhaitables chez un sportif qui vient juste d’arrêter son effort.
Il va sans dire que la vaccination anti tétanique du joueur sera à jour…

Les critères devant conduire à différer la suture de la plaie du fait du caractère complexe de la plaie sont les suivants :
- l’atteinte d’un orifice de la face : narine, bouche, paupière.
- l’atteinte d’un organe noble sous-jacent : le nerf facial, le nerf trijumeau, les voies lacrymales, le canal de sténon.
- L’exposition d’une structure cartilagineuse : nez, pavillon auriculaire.
- L’existence d’une fracture sous jacente, synonyme de fracture ouverte.
- Les plaies contuses et complexes.
- La plaie cervicale.
- Le cas particulier des morsures et des amputations.
Devant ces critères, le sportif doit sortir définitivement du terrain, la plaie doit être désinfectée et obturée par des compresses stériles, mais non suturée, et le sportif doit être acheminer vers le spécialiste compétent pour une prise en charge spécifique dans les six heures suivantes.

1°) L’atteinte d’un orifice da la face.

Quelque soit cet orifice, à partir du moment où la plaie est transfixiante et sectionne soit le muscle orbiculaire (bouche, paupière), soit le cartilage alaire (nez), la fermeture de cette plaie expose à des séquelles fonctionnelles ou esthétiques qui doivent décourager le non spécialiste (encoche de l’orifice narinaire ou de la lèvre, lagophtalmie pour la paupière, fuite salivaire pour la bouche).
Le sportif sortira définitivement du terrain, la plaie sera désinfectée et non suturée, et porteur d’un pansement simple protecteur, le blessé sera conduit dans les 12 heures pour une prise en charge spécialisée.
Soulignons le cas particulier de la plaie profonde de la paupière supérieure qui va sectionner le muscle releveur de la paupière, si, elle n’est pas diagnostiquée, conduira à une ptose cicatricielle de la dite paupière évidente quelques jours plus tard à l’examen comparatif.

2°) L’atteinte d’un organe noble sous jacent.

A°) Le nerf facial
Nerf moteur de la face, le diagnostic lésionnel est relativement aisé à condition d’être rigoureux et de stimuler en faisant contracter le groupe musculaire situé en aval de la plaie, sa paralysie dans un examen comparatif attestant de la section du rameau nerveux qui le commande.
Il en est ainsi des plaies siégeant dans les régions suivantes :
- en arrière de l’arcade sourcilière pour le rameau frontal, qui commande les rides du front
- la région de la patte d’oie pour le rameau orbiculaire, qui commande la fermeture des paupières, notamment la supérieure.
- la joue pour les rameaux de l’aile du nez et de la commissure labiale.
- Le rebord mandibulaire pour le rameau mentonnier, qui commande la lèvre inférieure et le menton.
La plaie ne sera pas suturée, le joueur sortant définitivement du terrain et étant acheminé dans les six heures dans un centre spécialisé pour une micro suture du nerf, la récupération pouvant aller de 12 à 18 mois, l’arrêt de l’activité sportive étant fonction de la séquelle occasionnée par la blessure nerveuse (exemple : une section du rameau orbiculaire avec impossibilité de fermer l’œil entrainera une cessation d’activité sur au moins 12 mois).

B°) Le nerf trijumeau.
C’est le nerf sensitif de la face. Il se ramifie en trois branches terminales qui sortent par des orifices juxta osseux, expliquant que leur atteinte se voit surtout en cas de fracture associées :

- le V1 ou branche supérieur, émergeant à la partie interne de l’arcade sourcilière, au voisinage de la racine du nez. Sa lésion par plaie directe aboutit à une anesthésie de l’hémi front
- le V2 ou branche moyenne sort sous le rebord orbitaire, et s’observe en cas de fracture du plancher orbitaire ou du malaire. L’anesthésie observée concerne la partie interne de la joue juxta narinaire, l’aile du nez, l’hémi lèvre supérieure et la gencive du bloc incisivo-canin.
- Le V3 ou branche inférieure dont une grande partie du trajet se fait dans la mandibule, expliquant que son atteinte se voit surtout dans le cadre des fractures de la portion horizontale de la mandibule. L’anesthésie concerne l’hémi lèvre inférieure et la gencive du bloc incisivo canin inférieur.
Le traitement obéit aux mêmes principes que pour le nerf facial, en sachant
que la micro suture est très rarement réalisable en raison de la proximité de l’os. Seule une libération du nerf contus par un fragment osseux peut laisser espérer une récupération dans un délai de 8 à 12 mois, mais les conséquences d’une anesthésie d’une région de la face sont moins contraignantes qu’une paralysie, à l’exception de l’atteinte du V1 qui se solde par des fuites salivaires et de liquides lors de l’alimentation.

C°) Les voies lacrymales.
Leur ouverture lors d’une plaie siégeant en regard de la paupière inférieure, à proximité du canthus interne, se traduit par l’issue de larmes à travers les berges de la plaie lors de la pression du sac lacrymal, situé à la partie inférieure de l’angle interne de l’œil ;
Au moindre doute, l’exploration de la plaie après cathétérisme de la voie lacrymale par un ophtalmologiste compétent est la règle.


D°) Le canal de sténon.
C’est le canal de drainage de la glande parotide, glande salivaire située en avant du pavillon de l’oreille et se prolongeant autour du lobule.
La plaie est jugale, assez antérieure et profonde, et le massage de la glande parotide provoque l’arrivée de salive entre les deux berges de la plaie.
La suture sera faite par un O.R.L expérimenté, après cathétérisme du canal de sténon à partir de son abouchement dans la cavité buccale, en face de la prémolaire supérieure. Le cathéter est laissé en place quatre à six semaines pour éviter toute sténose secondaire, source de parotidite infectieuse, ce qui correspond à la durée d’arrêt de toute activité sportive.

3°) L’exposition d’une structure cartilagineuse sous jacente.

Il s’agit essentiellement du nez dans sa partie inférieure et du pavillon auriculaire.
Il faut néanmoins nuancer ce type de plaie en fonction de l’état des lambeaux cutanés en face de la plaie :
- soit la plaie est nette, la peau est bien vitale, non contuse, avec un degré de septicité minime et à distance d’un orifice, narine ou conduit auditif externe : la suture dans les vestiaires peut être réalisée et la reprise du match envisagée sous couvert d’un pansement protecteur.
- Soit la plaie est d’emblée plus complexe, avec des fragments de peau dont la coloration fait douter de sa survie (ecchymose ou hématome, dermabrasion) : mieux vaut s’abstenir, et accompagner le sportif blessé dans les six heures pour une prise en charge spécifique par un O.R.L confirmé (photo 1).
Ce dernier réalisera, après parage et désinfection soigneuse de la plaie, la suture des fragments cutanée en reconstituant « le puzzle » et en sacrifiant les fragments cutanés dont la vitalité est douteuse. L’anesthésie locale est la plupart du temps suffisante, un pansement moulant par coton stérile imprégné de sérum physiologique complétant la prise en charge, pour remouler tous les reliefs notamment du pavillon et éviter un hématome secondaire. Ce type de pansement sera maintenu une dizaine de jours les fils étant retirés au bout de 10 à 12 jours, l’interruption du sport se chiffrant à 15 jours, avec une protection lors de la reprise du championnat.
Une antibiothérapie anti staphylococcique et un contrôle de la vaccination anti tétanique sont par ailleurs nécessaires. Les points de suture sur le cartilage sont sans intérêt, du fait du moulage lors du pansement, et ils risquent de déchirer le cartilage.

Nous rapprocherons de cette situation l’othématome, ou épanchement de sang du pavillon auriculaire. Ce saignement sous cutané est secondaire à une fracture cartilagineuse. Il s’observe très fréquemment chez les avants en Rugby, notamment les joueurs de la première ligne. La prévention de ce type de lésion est le port d’un bandeau, voire aujourd’hui d’un casque qui évite le contact direct avec le pavillon lors des mêlées.
Le traitement repose sur la ponction de la collection sanguine dès son apparition dans les vestiaires au trocart stérile, avec un épais pansement circulaire stérile avec casque autorisant la reprise du jeu. Le pansement moulant stérile pour réappliquer la peau du pavillon sur son support cartilagineux est d’une aide précieuse et doit être maintenu cinq jours en place. En cas de récidive, après nouvelle ponction au trocart infructueuse, le drainage se fera par un O.R.L. Ce dernier pratiquera soit des incisions cutanées de quelques millimètres, soit une fenestration, c'est-à-dire une ouverture du cartilage sous la forme d’un carré, en regard de la collection par voie postérieure, dans le sillon rétro auriculaire, complété par un nouveau pansement moulant et une antibiothérapie. Des bourdonnets, points transfixiants du pavillon prise en « sandwich » avec du tulle gras sont alors inévitables pour bien réappliquer la peau.
Ne rien faire conduit à une fibrose du pavillon auriculaire, et ces célèbres aspects de pavillon en « choux fleur » que tout le monde connaît.

4°) La fracture sous jacente.

Elle représente le piège parfait. Il faut toujours avoirs à l’esprit qu’une plaie peut correspondre à une fracture en profondeur, synonyme de fracture ouverte. Ce piège est d’autant plus impardonnable que la plaie va éviter la constitution de l’œdème au niveau des parties molles voisines, ce qui rend l’examen maxillo-facial facile. L’autre moyen de diagnostic sont les crochets de Gillies, qui, en écartant les berges de la plaie, vont permettre de visualiser directement la fracture, et ou des fragments osseux. Certains sites sont très souvent concernés par une telle association, plaie et fracture, comme l’auvent nasal, la pommette, l’arcade zygomatique (photos 2 et 3).
Si l’on se trouve dans un tel cas de figure, il est préférable de ne pas fermer la suture, pour éviter la création de l’œdème. Le joueur sort définitivement et est acheminé sur une structure hospitalière pour un bilan d’imagerie. Deux possibilités alors à l’issue du bilan :
- soit la fracture est non déplacée, et seule la suture sera réalisée, avec une couverture antibiotique, et un arrêt d’activité sportive de 3 à 4 semaines selon le siège de la fracture.
- Soit la fracture est déplacée, et la réduction avec ostéosynthèse sous anesthésie générale avec suture de la plaie seront effectuées en urgence dans les six à douze heures, lors d’une hospitalisation de 3 à 7 jours selon le siège de la fracture, l’arrêt de toute activité sportive pouvant aller jusqu’à 6 semaines.

5°) Les plaies contuses et complexes.

Lorsque la plaie à traiter est inhabituelle par son étendue, la vitalité douteuse des téguments de voisinage, par le fait d’associer plaie franche et dermabrasion, il vaut mieux confier le sportif à un chirurgien expérimenté qui suivra le blessé sur les premiers jours secondaires à la suture primitive, et sera à même d’utiliser des moyens adéquates (cicatrisation dirigée, lambeau de couverture en cas d’exposition cartilagineuse, dépistage d’un sepsis) pour obtenir une cicatrisation complète avec le minimum de séquelles esthétiques ou fonctionnelles.

6°) La plaie cervicale

Le cou représente une topographie très particulière en cas de plaie, de par la richesse des vaisseaux sous jacents présents et de par la présence du larynx, première étape de la voie aérienne.
Nous reverrons spécifiquement les traumatismes fermés cervicaux et le problème posé par le larynx.
En ce qui concerne les plaies, la limite anatomique en profondeur, comme le péritoine pour les plaies abdominales, est le muscle peaucier.
Toute plaie qui n’atteint pas le peaucier peut être considérée comme superficielle, et peut être pris en charge aux vestiaires. Encore faut-il être capable d’explorer cette plaie correctement en écartant les berges, et en contrôlant le saignement. En cas de doute, l’abstention est la règle.
Toute plaie qui atteint le muscle peaucier doit faire l’objet d’une exploration sous anesthésie générale, afin de contrôler les gros vaisseaux du cou, notamment les axes veineux à l’origine d’une récidive hémorragique après une période trompeuse d’accalmie.

7°) les amputations et les morsures.

En ce qui concerne les arrachages, particulièrement du pavillon auriculaire, il faut conserver précieusement tout pédicule même étroit qui relie encore le fragment arraché au visage. Dans ce cas, une suture avec remise en place peut être réalisée avec de bonnes chances de succès, la suture étant faite dans les six heures post traumatisme, et le suivi étant attentif et journalier en milieu spécialisé.
Lorsque l’amputation est complète, une réimplantation peut être tentée si le fragment a été conservé à une température proche de 5°C (ne pas le mettre au contact direct avec la glace), l’accident remontant à moins de huit heures. Si ces conditions ne sont pas réunis, il faudra faire appel à des techniques chirurgicales sophistiquées en mettant en nourrice la maquette cartilagineuse débarrassée de ses téguments sous la peau et la réutiliser quatre semaines plus tard, ou si cette dernière est inutilisable faire appel à des techniques de reconstruction plus complexes.
Les morsures humaines en pratique sportive sont exceptionnelles et rentrent dans un cadre médico-légal. Elles sont particulièrement septiques et imposent parage et désinfection soigneuse en les suturant dans un délai de 12 heures maximum. Au-delà, lieux vaut s’orienter vers des pansements et une cicatrisation dirigée, avec une correction secondaire par lambeau un an après la morsure, l’antibiothérapie étant impérative.


LES TRAUMATISMES DE LA FACE REGION PAR REGION.

Nous prendrons, pour chaque région concernée, une fracture type, fracture la plus souvent rencontrée. Nous éliminerons d’emblée les fractures disjonctions du massif facial (dit de LEFORT) et les dislocations orbito nasales et orbito-naso-maxillaires, fractures que je n’ai jamais rencontrées en pratique sportive, du fait pour l’instant d’une cinétique et d’une puissance de l’impact heureusement insuffisantes en sports d’équipe.

1°) LA REGION FRONTALE.

L’impact frontal est très courant en sport d’équipe de contact, rugby en particulier. Il peut être à l’origine d’une perte de connaissance et pose le problème d’un hématome extra dural sur fracture de l’os frontal, éventualité heureusement rare.
La particularité de cette région est la fracture du sinus frontal, situé au dessus de la racine du nez et de l’arcade sourcilière, dans son tiers interne. En fait, il y a une grande variabilité dans la taille et la pneumatisation du sinus frontal d’un sujet à l’autre. La fracture du sinus frontal s’adresse au sujet possédant un sinus frontal très développé, ce dernier représentant une zone de faiblesse à tout impact direct.
Le tableau clinique est relativement pauvre. En l’absence de plaie, un œdème et une ecchymose très prononcé siègent très rapidement à la racine du nez. La déformation des parties molles est évidente, et parfois la palpation perçoit à travers les téguments du front, une crépitation neigeuse traduisant la présence d’air provenant du sinus et signant la fracture.
Le joueur doit de toute façon quitter définitivement le terrain.
Arrivé dans la structure hospitalière la plus proche, le scanner sans et avec injection s’impose pour détecter la complication redoutée de cette fracture : la fracture de la paroi postérieure du sinus, à l’origine d’un éventuel hématome intra crânien du fait de l’adhérence de la dure mère à la paroi postérieure et d’une rhinorrhée cérébro-spinale.
Lorsqu’il s’agit d’une fracture isolée de la paroi antérieure, si celle-ci est non déplacée, il n’y a pas d’indication opératoire, le sportif est arrêté pour quatre semaines (photo 4).
Lorsque la fracture est déplacée, elle peut également s’accompagnée d’une anesthésie frontale par lésion du V1, et l’exploration chirurgicale est la règle, en général par voie bi coronale pour éviter une cicatrice trop visible. L’O.R.L vérifiera la perméabilité du canal naso-frontal, car l’obstruction de ce dernier peut être la source de complications infectieuses redoutables secondairement. Après une éventuelle libération de la branche sensitive des fragments osseux, ces derniers seront remis en place avec une ostéosynthèse par micro plaques ou fils d’acier pour reconstituer le galbe osseux. Au cas où la perméabilité du canal naso- frontal est incertaine, le chirurgien prendra la décision d’exclure définitivement le sinus en enlevant toute la muqueuse le tapissant
et en le remplissant de poudre d’os entre autre.

Lorsque la fracture concerne la paroi antérieure et postérieure, le geste chirurgical répond au même principe, mais il se déroule en milieu neurochirurgical, avec réparation simultanée d’une brèche dure mérienne et d’un hématome éventuel.
LA COMPLICATION est en effet la brèche cérébro-spinale avec rhinorrhée de liquide céphalorachidien sur une fracture irradiant sur l’étage antérieur de la base du crâne. Cette rhinorrhée est à l’origine secondairement d’une méningite redoutable. C’est dire toute l’attention qu’il faut donner à ce type de traumatisme. La rhinorrhée peut apparaître de manière décalée dans les quinze jours qui suivent l’accident. Elle se caractérise par son syndrome positionnelle, survenant penché en avant, eau de roche, elle est surtout UNILATERALE. Son diagnostic sera confirmé par une bandelette réactive identique à celle utilisée pour les urines qui détectera la présence de sucre, ce qui n’existe en aucun cas dans les sécrétions nasales. Le blessé devra alors être immédiatement adressé en milieu neurochirurgical pour des examens complémentaires à la recherche de l’origine de la brèche, puis à une exploration chirurgicale de l’étage antérieur de la base du crâne avec comblement de la fistule, et comme séquelle une anosmie du fait de la section des rameaux olfactifs lors de cette exploration.
L’indisponibilité du sportif sera de l’ordre de 4 à 6 mois.

2°) LA POMMETTE.

Cette région répond principalement à l’os malaire, qui représentera la fracture type.
Le traumatisme de la région est également fréquent en pratique sportive.
Dans la plupart des cas, il s’agit d’une ecchymose simple avec œdème en regard, sans signe de fracture. Le joueur peut sortir quelques minutes pour bénéficier de l’application d’une vessie de glace sur l’impact, et en l’absence de perte de connaissance et de gène visuelle, il pourra regagner son poste sur le terrain.
Les signes de fracture du malaire sont assez faciles à mettre en évidence, le joueur étant sorti définitivement du terrain :
- ecchymose en lunette péri orbitaire asymétrique
- oedème et chémosis des paupières
- douleur à la palpation des insertions osseuses : tiers interne du rebord orbitaire, pied du malaire le doigt étant engagé dans la bouche au niveau du vestibule supérieur, tiers externe de l’arcade sourcilière.
S’y ajoutent les signes éventuels de complications de cette fracture :
- Enfoncement de la pommette par rapport au côté sain, signant le déplacement.
- Diplopie dans le regard vers le haut, par trait de fracture irradié sur le plancher orbitaire.
- Anesthésie sous orbitaire par lésion du V2, étendue à l’aile du nez, la lèvre supérieure et le vestibule supérieur.
- Limitation de l’ouverture buccale par fracture prolongée à l’arcade zygomatique.
Le joueur sera conduit en milieu hospitalier pour un scanner de la face sans injection qui appréciera le déplacement et l’état du plancher orbitaire. Le bilan ophtalmologique avec acuité visuelle et test de Lancaster pour apprécier une éventuelle diplopie complètera le bilan.

- Soit cette fracture fermée est sans déplacement et sans complication, il n’y a pas d’indication opératoire. Le sportif doit arrêter toute activité durant quatre semaines avant de reprendre le championnat.
- Soit cette fracture est déplacée et/ou compliquée, et le blessé doit bénéficier d’une intervention chirurgicale une fois la phase œdémateuse disparue, c'est-à-dire entre le 5ème et le 10ème jour après l’accident. La réduction de la fracture se fait par le crochet de GINESTET placé en per cutané sous le malaire ou dans le vestibule supérieur, l’os étant habituellement maintenu par une ostéosynthèse (mini plaque, micro plaque ou fil d’acier) après abord de la suture frontomalaire et du rebord orbitaire où seront effectués ces gestes de consolidation. Le rebord orbitaire, abordé par voie sous palpébrale, sous ciliaire ou trans conjonctival sera le siège d’une libération du nerf sous orbitaire (V2) en cas d’anesthésie et d’une exploration du plancher orbitaire en cas de diplopie. La durée d’hospitalisation est de 2 à 3 jours, l’arrêt d’activité de quatre à six semaines selon la complication et les séquelles visuelles. La diplopie séquellaire conduit à la fin de la carrière du sportif.

3°) L’ORBITE.

Un traumatisme de cette région implique immédiatement de contrôler l’acuité visuelle et l’intégrité du globe oculaire pour éliminer les deux urgences majeures de cette région que sont la plaie du globe oculaire et la section physiologique du nerf optique (cf les diagnostics d’élimination).
Le joueur sort obligatoirement du terrain, car l’impossibilité d’ouvrir correctement les paupières du côté traumatisé lui empêche de poursuivre toute activité sportive. L’examen aux vestiaires fait sur un joueur assis, après avoir enlevé éventuellement ses lentilles doit conduire au diagnostic de fracture du plancher de l’orbite, fracture type de cette région.
Cette fracture se rencontre en l’absence de fracture associée du malaire, du fait du mouvement du contenu orbitaire, qui sous le choc va venir frapper le plancher orbitaire, celui-ci cédant sous l’impact. Les signes de cette fracture sont assez stéréotypés :
- Hématome palpébral inférieur et supérieur très rapidement constitué
- Œdème des paupières.
- Enophtalmie.
Ces signes UNILATERAUX empêcheront très vite un examen fiable, l’examinateur tentant de maintenir les paupières ouvertes d’une main pour rechercher une diplopie lors du regard vers le haut. La sensibilité du territoire du nerf sous orbitaire est explorée, ce dernier étant souvent lésé lors de ce type de fracture. Le sportif ne doit en aucun cas se moucher, l’insufflation brutale d’air dans la fosse nasale et le sinus maxillaire situé sous l’orbite provoquant le passage de l’air dans l’orbite à travers la fracture du plancher, avec une pneumo orbite, la palpation d’une crépitation neigeuse des paupières et un risque compressif accru sur le contenu intra orbitaire.
Le blessé est transféré sur l’hôpital voisin pour un scanner du massif facial sans injection qui confirmera le diagnostic, le bilan étant complété par un examen ophtalmologique, avec acuité visuelle et test de Lancaster.


Il y a indication opératoire avec exploration du plancher orbitaire dans les situations suivantes :
- Anesthésie du nerf sous orbitaire
- Hernie musculaire ou musculo-graiseuse manifeste au scanner, source d’une énophtalmie.
- Diplopie confirmé par le test de Lancaster.
L’intervention chirurgicale se fait de manière décalée entre le 5ème et le 10ème jour post trauma, une fois la phase œdémateuse régressée. La voie d’abord est trans conjonctivale, sous ciliaire ou sous palpébrale, selon l’étendue de la perte de substance osseuse du plancher et les habitudes du chirurgien. La réparation, après avoir vérifié, par un test de duction forcé en prenant le muscle droit inférieur à la pincette sous AG, le blocage du muscle du fait de son incarcération, puis avoir réduit cette dernière, se fait par les fragments osseux encore en place pour les petites pertes de substance jusqu’au autogreffes (prélevés sur le patient lui-même) osseuse (os pariétal) ou cartilagineuse (conque auriculaire) et aux bio matériaux ( treillis de vicryl ou fine lame de silastic) pour les plus grandes. Les autogreffons présentent l’avantage d’une très bonne tolérance, mais il rallonge le temps opératoire du fait de leur prélèvement. Les bio matériaux exposent au risque de rejet et d’extrusion, notamment pour le silastic, avec myosite du droit inférieur secondaire et diplopie définitive, mais évitent le temps opératoire du prélèvement.
La durée de l’hospitalisation est en moyenne de trois jours et l’indisponibilité de quatre à six semaines. La rééducation orthoptique est parfois nécessaire, la diplopie définitive condamnant le joueur à arrêter sa carrière.
En l’absence de ces trois situations, il n’y a pas d’indication chirurgicale, le sportif devant être mis au repos quatre semaines.

4°) LA REGION PRE AURICULAIRE.

La fracture de cette région est celle de l’arcade zygomatique.
Cette arcade osseuse constitue le contrefort latéral de la face, et est très exposée aux impacts latéraux.
Le tableau clinique se compose d’une douleur spontanée et provoquée en regard de l’impact et de la fracture, un enfoncement palpable et visible en comparaison avec l’autre côté et surtout une limitation de l’ouverture buccale par contusion du muscle temporal sous jacent.
Le sportif est acheminé au centre hospitalier de référence pour bénéficier d’une imagerie avec des clichés de Hirtz latéralisé et surtout du scanner du massif facial sans injection.
La chirurgie est pratiquée en cas de limitation de l’ouverture buccale et/ou d’enfoncement inesthétique de l’arcade. La réduction sous anesthésie générale s’effectue le plus souvent au crochet de Ginestet, mais d’autres techniques ont été décrites par ballonnet ou par une rugine glissée par voie chirurgicale sous l’arcade. Parfois, en cas de réduction instable, une ostéosynthèse est nécessaire par fils d’acier ou mini plaques disposée par voie hémi coronale. La durée de l’hospitalisation est de deux jours et l’arrêt d’activité sportive en moyenne de trois semaines.

5°) L’OREILLE.

Nous ne reviendrons ici sur les plaies et autres du pavillon, mais à une circonstance particulière de cette région : le blast auriculaire.
Ce blast n’est pas dû à une explosion, mais à une claque tout simplement, qui, donnée à priori accidentellement, va provoquer une onde de choc sur le tympan.
Le tableau clinique associe des signes immédiats, avec otalgie et surdité puis acouphènes de timbre aigu, voire instabilité et vertiges rotatoires.
Le sportif sort du terrain et l’otoscopie recherche une otorragie en règle modérée, une hyperhémie du tympan voire une perforation avec rupture tympanique.
L’instillation de gouttes auriculaires est formellement proscrite, l’oreille étant occluse par un pansement occlusif. L’avis auprès d’un O.R.L est impérative dans les 24 heures, celui-ci réalisant un audiogramme. Celui-ci va permettre de différencier les différents tableaux suivants :
- Chute perceptionnelle sur les aigus avec acouphènes, tympan intact, ceci nécessitant un traitement médical par VASTAREL*, avec 15 jours de repos.
- Chute perceptionnelle plus importante, sur une bande de fréquences plus large, avec acouphènes invalidants, l’état du tympan étant variable, le traitement faisant appel à des corticoïdes et du VASTAREL, parfois sur une hospitalisation de quatre à huit jours, et un arrêt de quatre semaines sans garantie de récupération.
- Chute perceptionnelle beaucoup plus marquée, vertiges, rupture tympanique. Le blessé est hospitalisé, bénéficie d’un scanner du rocher à la recherche d’un pneumo labyrinthe synonyme d’ouverture de l’oreille interne, ceci imposant une exploration chirurgicale de l’oreille moyenne sous anesthésie générale pour combler l’ouverture (la fistule) de l’oreille interne. Cette chirurgie est encadrée par un traitement médical intraveineux de corticoïdes, d’antibiotiques et de VASTAREL* per os, la durée de l’hospitalisation étant de dix jours, l’arrêt de toute activité sportive pouvant aller jusqu’à deux mois.

6°) LA PYRAMIDE NASALE.

Le nez est surement la région la plus fréquemment touchée en traumatologie du sport, et pour des raisons qu’Edmond ROSTANT a parfaitement expliqué dans Cyrano de Bergerac.
Il faut distinguer quatre entités devant un traumatisme du nez :
- La contusion simple.
- La fracture du nez fermée sans déplacement.
- La fracture du nez avec déplacement.
- La fracture ouverte du nez.
La contusion simple se traduit par un œdème localisée à l’impact, avec douleur passagère sans épistaxis et une parfaite intégrité du nez dans sa forme. Le sportif sort temporairement. L’examen confirme l’absence d’hématome de cloison (cf châpitre suivant), la vessie de glace limite l’œdème et le joueur peut reprendre sa place.
La fracture du nez non déplacée fermée s’exprime par un hématome en lunette des deux orbites d’apparition assez rapide avec œdème marqué et épistaxis uni ou bilatéral. Il n’y a pas de plaie en regard de l’impact. Le joueur sort définitivement du terrain. L’épistaxis est contrôlé par les moyens usuels et la palpation douce de l’auvent nasal retrouve une douleur provoquée en regard du foyer de fracture, et confirme l’absence de déplacement. Le déplacement est rapidement difficile à évaluer car l’œdème s’installe. De toute façon, le sportif est amené à l’hôpital voisin pour une bilan radiologique comprenant une incidence os propres (profil), un Blondeau, un Gosserez appréciant le déplacement dans le sens latéral.
Le trait de fracture est visualisé, l’absence de déplacement confirmé. En cas de doute, un examen secondaire par un O.R.L, cinq jours après le traumatisme, une fois la phase œdémateuse passée, réévaluera le déplacement. En cas de doute, un scanner du massif facial sans injection permet de mieux visualiser les lésions. Il n’y pas d’indication opératoire, un traitement anti inflammatoire peut être prescrit, l’antibiothérapie est discutable. Le sportif sera indisponible trois semaines, le temps de consolidation de la fracture.


La fracture fermée déplacée correspond au même tableau clinique à l’exception du déplacement. Les déplacements les plus fréquents sont :
- La fracture unilatérale par traumatisme latéral entraine un enfoncement de l’os traumatisé et une latérodéviation de l’auvent nasal
- La fracture disjonction de l’auvent nasal, où les deux os propres sont fracturés et luxés en bloc du côté opposé au traumatisme latéral, le nez prenant une forme de S.
- La fracture enfoncement de l’auvent nasal où les os propres reculent de profil sous l’impact antéro postérieur, le nez prenant une forme de selle de cheval ou ensellure nasale.
L’indication opératoire est justifiée pour réduire le déplacement et supprimer une éventuelle séquelle esthétique. L’opération a lieu entre le 5ème jour et el 12Eme jour post traumatique, sous anesthésie générale au cours d’une hospitalisation de 24 heures, voire en chirurgie ambulatoire. Le chirurgien va réduire la fracture en introduisant un tuteur dans la fosse nasale de l’os propre fracturé et en exerçant une pression externe avec son autre main pour reproduire le mouvement inverse de celui à l’origine du déplacement. La contention est assurée par un plâtre et un méchage bilatéral ôté dès le lendemain. Le plâtre est gardé sept jours, l’arrêt de l’activité sportive étant de trois semaines.
La fracture ouverte se définit par une plaie en regard de l’impact. Le paradoxe dans ce cas, est l’œdème très réduit du fait de l’ouverture cutanée. Ce fait permet d’apprécier beaucoup plus facilement le déplacement et la réalité de la fracture en écartant les berges de la plaie avec les crochets de Gillies. Un fragment osseux fait parfois hernie à travers la plaie. Le médecin doit s’abstenir de suturer la plaie, comme nous l’avons vu dans un précédent chapitre. Le joueur sort définitivement du terrain et est accompagné à l’hôpital voisin pour un bilan radiologique. A l’issue de ce bilan, il existe deux cas de figure :
- Soit la fracture est non déplacée. La suture cutanée est réalisée sous anesthésie locale, il n’y a pas d’hospitalisation, une antibiothérapie anti staphylococcique est prescrit sur sept jours et la durée d’indisponibilité du joueur est de trois semaines.
- Soit la fracture est déplacée, et le joueur est opéré dans les 24 heures, avec réduction de fracture et suture cutanée dans le même temps opératoire. L’hospitalisation est de 24 heures, le blessé sortant sous antibiothérapie, le plâtre étant enlevé au 7ème jour post opératoire ainsi que les fils, l’arrêt d’activité sportive étant de trois semaines.

Le cas particulier de la cloison. L’hématome de cloison (photo 5).

Tout traumatisé du nez doit avoir un examen endo narinaire, en se servant d’un otoscope pour visualiser la cloison. Si cette dernière est déviée, rien ne dit que cette déviation est secondaire au traumatisme, elle peut être ancienne. Si la cloison est carrément luxée, obstruant la fosse nasale, avec une plaie de la muqueuse nasale, son caractère récent ne fait guère de doute. La réduction de la fracture des os propres s’accompagne alors d’un essai de réalignement de la cloison avec la mise en place d’attelles de part et d’autre de celle-ci pour la maintenir en place sur une période de 8 à 10 jours. Ce réalignement est aléatoire du fait du caractère instable du cartilage par rapport à l’os.
L’hématome de cloison s’observe chez les adolescents du fait de la prépondérance du nez cartilagineux (moitié inférieur) alors que chez l’adulte, l’os devient majoritaire, le cartilage ne constituant qu’un tiers de la pyramide nasale. La fracture du cartilage de la cloison sans plaie muqueuse entraine la constitution d’un hématome, antérieur de la fosse nasale, mou à la palpation et violacé à l’examen, obstruant la filière nasale. Son diagnostic est fondamental, car méconnu, l’hématome s’infecte en règle entre le 10ème et le 15èmejour post trauma avec conséquence une fonte purulente du cartilage qui soutient l’auvent nasale aboutissant à une ensellure du nez très inesthétique et difficile à corriger. L’hématome identifié est drainé sous anesthésie générale, le blessé étant hospitalisé 24 heures, un traitement antibiotique à large spectre étant prescrit sur 8 jours per os.

La rhinorrhée cérébro-spinale.

Nous l’avons déjà évoqué dans la fracture du sinus frontal. Elle peut également s’observé en cas de fracture du nez dite « dépassée », c'est-à-dire en cas de fracture du nez avec impact sur la racine du nez, le trait de fracture irradiant sur l’étage antérieur de la base du crâne. Le diagnostic est évoqué devant l’étendue des lésions au scanner, toute l’attention devant être concentrée sur un écoulement de liquide « eau de roche » avec syndrome positionnel, survenant d’un ou des deux côtés, une bandelette réactive identifiant du sucre en son sein, ce qui signifie qu’il s’agit avec certitude de liquide céphalorachidien. La conduite à tenir est la même que pour le sinus frontal.

7°) LA JOUE.

Nous entendons par joue, la région située en dessous de la pommette et qui répond à la paroi antérieure du sinus maxillaire. La fracture type est la fracture du sinus maxillaire, essentiellement sa paroi antérieure. Ce type de fracture est relativement rare, car cette région est protégée par d’autres plus en relief (le nez et la pommette).
Le diagnostic est basé sur un œdème local, un enfoncement éventuel perceptible à la palpation, une épistaxis discrète et la perception de crépitation neigeuse, synonyme de suffusion d’air dans les t&eacu

Docteur Serge HERMAN. - 9 février 2011.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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