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Traitement chirurgical des lésions de la coiffe des rotateurs du sujet jeunes

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Introduction :

La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie bien connue et relativement fréquente dans la population générale, comprise entre 9,4 % et 39,0 % selon les études, avec une augmentation de la prévalence chez les sujets âgés [1-6]. Bien que la rupture de la coiffe des rotateurs soit classiquement une pathologie dégénérative, il existe des lésions de la coiffe des rotateurs chez les sujets jeunes de moins de 50 ans et le plus souvent liées à un traumatisme. Une étude réalisée par Yamamoto [7] a rapporté une incidence de 5,1% pour les patients âgées entre 20 et 50 ans. De nombreuses études ont rapporté des résultats satisfaisants chez les patients âgés, quelques soit la technique utilisée : techniques à ciel ouvert, mini-open, et arthroscopie [8-12]. En revanche peu d’études ont évalué les résultats des réparations des ruptures partielles ou complètes de la coiffe des rotateurs (sous arthroscopie ou à ciel ouvert) chez une population plus jeune [13-22]. Le but de cette étude était de faire une revue et une analyse de la littérature tout d’abord sur les mécanismes de ruptures puis sur les résultats cliniques à court et moyen terme des réparations de la coiffe des rotateurs chez les patients âgés de moins de 50 ans.

 

Méthodes :

Une recherche bibliographique a été réalisée dans Pubmed et Google scholar en utilisant les mots clés « rotator cuff tears » « rotator cuff repairs » «younger patients ». La dernière recherche a été effectuée le 15 avril 2014. De plus, pour chaque article, les références ont été vérifiées et les articles potentiellement incluables dans l’analyse ont été recherchés manuellement. Les critères d’inclusion étaient les études en anglais ou en français, concernant les ruptures aigües ou chroniques de la coiffe des rotateurs chez des patients âgés de moins de 50 ans, de niveau d’évidence 1 à 4 et rapportant des résultats cliniques d’au moins 10 patients. Les critères d’exclusion étaient les revues de la littérature, les opinions d’expert, les études anciennes de plus de 15 ans et les études non cliniques. Deux auteurs ont analysé séparément les abstracts. Lorsque l’abstract était pertinent l’article était analysé. Les publications n’ayant pas d’abstracts accessibles ont été éliminées de l’analyse. Les données extraites comprenaient : (1) les caractéristiques de l'étude (conception, année et nombre de patients), (2) les caractéristiques des participants de l'étude (âge, sexe, sportif ou non, actif ou non avant le traumatisme), (3) les caractéristiques de la lésion de la coiffe des rotateurs (mécanisme de blessure, gravité et taille de la lésion, délai entre le traumatisme et la chirurgie), (4) le traitement réalisé, technique chirurgicale : arthroscopie ou ciel ouvert, (5) les gestes chirurgicaux associés éventuels (acromioplastie, biceps, bourrelet) , (6) les résultats cliniques et le suivi au dernier recul. Le critère d’évaluation principal était le résultat clinique des réparations des ruptures de la coiffe des rotateurs chez le sujet jeune de moins de 50 ans. Les critères secondaires étaient le délai et le niveau de reprise du sport ou du travail, les résultats subjectifs, la satisfaction du patient, les complications ou récidives au dernier recul.

 

Résultats :        

 

Caractéristiques des études :

 Au total, 10 études ont été retenues dans l'analyse selon les critères prédéfinis. Il s’agissait uniquement de lésion de la coiffe des rotateurs chez des patients jeunes de moins de 50 ans. Il y avait un minimum de 11 cas [20] jusqu’ à 72 cas [21]. L’ensemble de ces études a permis d’analyser un total de 306 patients publiés entre 1999 [15] et 2013 [22].

Caractéristiques des patients :

L'âge moyen des 306 patients (324 épaules opérées) était de 36,6 ± 7,05 ans (17-49), avec un total de 243 hommes et 67 femmes (79% hommes). La blessure était secondaire à un travail physique dans 73 cas sur 237 (30%), elle était associée à la pratique d'un sport dans 78 cas sur 221 (35%), enfin dans 70 cas sur 218 (32%) il n’y avait pas de notion de traumatisme. Le membre dominant était atteint dans 62% des cas. (Tableau 1).

Technique chirurgicale :

Les études les plus anciennes utilisaient une technique de réparation à ciel ouvert entre 1999 et 2004 [15,16,17], puis à partir de 2005 toutes les équipes sauf Lin YP [21] ont opéré leurs patients sous arthroscopie. Le délai moyen entre le traumatisme (ou le début des symptômes) et la chirurgie était de 15 mois +/- 13.7 (1-108). Ce délai était plus court chez les patients sportifs. Le type de rupture et/ou l’étendue de la lésion étaient bien renseignés dans 7 études avec une majorité de lésions moyennes. La classification utilisée des lésions de la coiffe des rotateurs était arthroscopique : fonction de la taille (Fig 1), de l'épaisseur (totale ou partielle), et des tendons impliqués (sus-épineux, sous-épineux, et / ou sous-scapulaire). Les ruptures ont été définies par la taille: petite (1 cm), moyen (1 à 3 cm), large (3 à 5 cm), ou massive (> 5 cm) selon la classification de Cofield's [23,24]. (Tableau 2) Une acromioplastie a été réalisée dans 229 cas (70%), un traitement d’une lésion du biceps était réalisé 65 sur 258 (25%) et un traitement d’une instabilité par réparation du bourrelet glénoïdien dans le même temps opératoire a été réalisé dans 15 cas sur 207 (7%).

Reprise d’activité :

Les patients ont pu reprendre une activité professionnelle ou sportive  dans 91% des cas avec  un délai moyen de 4,8 mois +/- 0,44. (Tableau 3)

Complication :

Seules deux infections ont été signalées et 12 reprises chirurgicales pour rupture itérative ont été nécessaires (9 techniques à ciel ouvert/ 3 arthroscopies)

Résultats objectifs :

Il a été difficile de faire la synthèse des résultats car les équipes ont utilisé des scores d’évaluation différents : (SANE) score « Single Assessment Numeric Evaluation score» [25], (ASES) score « American Shoulder and Elbow Surgeons score» [26], (UCLA) score « University of California in Los Angeles score» [27], score de Constant [28]. Ces résultats sont résumés dans le tableau 3. 

Résultats subjectifs :

Au recul moyen de 48 mois +/- 21,3 (18-71), les résultats subjectifs sont bons avec plus de 85, 3% +/- 14,3 (55-97) patients satisfaits ou très satisfaits, avec une tendance à de moins bons résultats après une technique à ciel ouvert.

 

Discussion :

Mécanisme traumatique : La plupart des ruptures de la coiffe des rotateurs dans cette population jeune étaient d'origine traumatique ou sportive. Néanmoins dans presque 30% des cas il n’y avait pas de notion traumatique mais une pathologie chronique de la coiffe des rotateurs. De plus dans une étude radiologique par IRM, Sher [29] a montré que 4% des déchirures de la coiffe des patients âgés de moins de 40 ans étaient asymptomatiques et ne nécessitaient pas de chirurgie. Milgrom [30] a mis en évidence en échographie des ruptures partielles de la coiffe des rotateurs dans 8% des patients âgés de 30 et 50 ans.

Type lésion : Le type de rupture varie en fonction des études mais le plus souvent il s’agit de ruptures complètes transfixiantes de taille moyenne. L’analyse des résultats de cette revue de littérature a montré néanmoins 14 % de petites ruptures, 53 % de ruptures moyennes 26 % de larges ruptures et 7 % de ruptures massives.

Techniques chirurgicales et résultats : Les techniques de réparation de la coiffe des rotateurs sont identiques à celles utilisées chez les sujets âgés, avec des techniques à ciel ouvert, mini open ou arthroscopique. La prise en charge arthroscopique (Fig 2 et 3) des réparations de la coiffe des rotateurs chez les patients âgés de plus 50 ans a montré des résultats similaires voire meilleurs que les techniques ouvertes, avec des résultats reproductibles [8, 31-34]. Ces résultats ont également été retrouvés dans une population plus jeune. En effet les jeunes patients ont plusieurs facteurs biologiques et mécaniques qui favorisent la réussite d'une réparation de la coiffe. Meyer [35] a montré que l'os ostéoporotique peut être un des maillons faibles de la réparation chirurgicale de la coiffe des rotateurs, un facteur rarement trouvé dans une population jeune. En outre, la qualité et la vascularisation des tendons sont améliorées chez les jeunes patients [36]. Cependant, les patients plus jeunes imposent des contraintes plus élevées sur leurs épaules, ce qui pourrait conduire à des résultats subjectifs ou fonctionnels moins bons après réparation. En effet, certaines équipes (technique à ciel ouvert) ont montré un soulagement important de la douleur dans 76 % à 79 % des patients et même une disparation totale de la douleur dans 34% à 62% [15,16]. Mais, les résultats fonctionnels à long terme n’étaient pas satisfaisants et la mobilité n'était pas significativement améliorée en élévation antérieure, rotation externe, ou rotation interne [15,16]. La population jeune de Hawkins avec une moyenne de suivi de 5,7 années [15] a montré un taux de 68 % de satisfaction, mais 16% des patients ont nécessité une nouvelle chirurgie de l'épaule. Seulement 63% des patients ont repris le travail à temps plein et 47% des patients ont retrouvé une activité sportive au même niveau. Sperling [16], avec un suivi minimum de 13 ans, a constaté que 45 % des patients avaient des résultats peu satisfaisants et 24% des patients ont nécessité une nouvelle intervention chirurgicale de l’épaule. Dans ces deux études, il s’agissait de réparation à ciel ouvert. Peu d’études ont évalué les résultats d’une réparation arthroscopique des ruptures complètes de la coiffe des rotateurs d'étiologie traumatique chez les sujets jeunes [13,14,18,19,20,22] mais elles ont montré de bon résultats. (tableau 3) Toutes les études ont montré une augmentation significative de la force post opératoire avec une récupération de 85 à 90 % de leur résistance à l'élévation antérieure et rotation externe de l’épaule. Dans l’étude Krishnan [13], le traitement arthroscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs chez des patients jeunes donne de très bon résultats avec un minimum de douleur , une élévation antérieure moyenne de 170° et une rotation externe moyenne de 60°. L’utilisation du score de Constant moyen montrait des résultats supérieurs à 80. Il existe de façon significative une amélioration des mobilités en élévation antérieure, en abduction et en rotation externe. L’analyse des sous-ensembles a montré que le score EVA , le score ASES, le score de Constant , la mobilité et la force n'étaient pas significativement différentes en fonction du sexe , de la blessure de l'épaule dominante , de l’étiologie traumatique ou non traumatique , du traitement du biceps par ténodèse ou ténotomie.

Satisfaction des patients : La satisfaction des patients jeunes était en moyenne supérieure à 95 %. Burns et Snyder [14] ont examiné les patients âgés de moins de 50 ans et ont fait état d'un taux de satisfaction des patients de 97%, sans perte notable du mouvement post-opératoire. Ma et al.2 ont rapporté les résultats du traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs chez douze patients de moins de quarante ans. Après une durée moyenne de suivi de 1,9 ans, les résultats ont été satisfaisants.

Reprise activité : Le retour à une activité professionnelle ou sportive post opératoire est en moyenne supérieure à 91 %. Deux études se sont intéressées aux ruptures traumatiques de la coiffe chez les joueurs de rugby avec un score de Constant moyen de 93.5 et une reprise sportive de plus de 88% à 5 mois [19 20]. Krishnan [13] a eu d’excellents résultats sur la douleur avec un retour aux activités physiques au même niveau et une très bonne mobilité de l‘épaule avec un score moyen post-opératoire ASES de 92 et un taux de 90% de retour au travail.

Au total : L’analyse de la littérature a montré que les résultats à court et moyen terme des patients âgés de moins de 50 ans après traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs sont bons avec des douleurs minimes et une bonne récupération de la fonction de l’épaule. La plupart des ruptures de la coiffe des rotateurs chez cette population jeune sont d’origine traumatique ou sportive. Ces lésions sont de taille moyenne. Des gestes complémentaires peuvent être associés comme une acromioplastie, une ténodèse du biceps ou ténotomie, une stabilisation antéro postérieure par la réparation du labrum. Le traitement chirurgical peut être à ciel ouvert ou arthroscopique avec une tendance aujourd’hui à un geste uniquement arthroscopique. Le taux de satisfaction des patients est supérieur à 95% et le retour à une activité professionnelle ou sportive post opératoire est supérieur à 91%.

 

 

Conclusion :

Chez les jeunes, les lésions de la coiffe des rotateurs sont le plus souvent d’origine traumatique ou sportive, elles touchent surtout les patients de sexe masculin.

Les résultats fonctionnels obtenus sont bons et doivent encourager le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs. Parmi les techniques possibles, l’arthroscopie tire ses avantages avec un taux très faible d’échecs et de complications tout en permettant d’obtenir des résultats cliniques et anatomiques aussi bons voire meilleurs que les techniques chirurgicales ouvertes.

 

Bibiographie :

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Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Shahnaz KLOUCHE , Docteur Serge HERMAN. - 25 décembre 2014.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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