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Technique anatomique arthroscopique modifiée de Mac-intosh au fascia lata par mini abord

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Technique anatomique arthroscopique modifiée de Mc intosh au Fascia Lata par mini abord 
 

 

 
Introduction
 
La rupture du ligament croisé antérieure (LCAE) du genou diminue la capacité du genou à s’adapter aux contraintes dans les mouvements de rotation. Le patient peut ressentir une sensation d’instabilité de son genou, notamment aux cours de la pratique sportive.
 
La réparation du ligament croisé par suture direct connaît un taux d’échec de 100%. C’est pourquoi des techniques de ligamentoplastie se sont développées depuis plusieurs décennies. La ligamentoplastie est l’utilisation d’un tissu prélevé sur le patient (autogreffe), ou sur un donneur d’organe (allogreffe) ou encore d’origine artificiel (synthétique). Ce tissu peut être appelé transplant ou greffe ou encore néo ligament. Sur le propre genou d’un patient, 4 transplant autologue peuvent être utilisés : le tendon du quadriceps, le tendon rotulien, les tendons des ischio jambiers et le Fascia Lata. Chaque technique opératoire de ligamentoplastie est caractérisée par le type et le mode de prélèvement, la fixation à l’os et le site anatomique de fixation du transplant.
 
Le but de cet article est de présenter les principes théorique et pratique d’une technique développer de celle décrite initialement par Mac intosh avec un transplant de fascia lata.
 
Principes théoriques
 
Ce choix de transplant qui est utilisé depuis de nombreuses décennies est de nouveau d’actualité à la lumière des connaissances récentes anatomiques, biomécaniques et cliniques. Le prélèvement se fait par mini abord cutané avec une cicatrice de faible longueur, par arthroscopie pour la partie intra articulaire.
 
Type de transplant : le fascia lata est une bande fibreuse qui s’étend sur la face externe de la cuisse. 
Figure 1. 
 
Le transplant est prélevé en une bandelette de 15 à 18cm de long et de 15 à 35mm de large. Il est laissé inséré sur le tubercule de Gerdy, puis préparé en un faisceau tubulisé qui fait de 7 à 8mm de diamètre.
 
 
Figure 2.
 
Il est plus résistant que le ligament croisé antérieur natif.
 
Position du transplant : le trajet du transplant est à la fois intra et extra articulaire. L’instabilité qui est ressentie par le patient correspond à une translation et/ou rotation anormale du tibia par rapport au fémur en l’absence du LCAE.
 
Cette plastie cumule l’effet anti translation antérieur du tibia d’une plastie intra articulaire et l’effet anti rotatoire d’une plastie externe extra articulaire. Avec les études anatomiques récentes, on sait que le LCAE a un comportement anti translation et anti rotatoire, qui dépend respectivement, de fibres antéro médiales et postéro latérales. Ces fibres sont distinctes au sein du LCAE en terme de comportement biomécanique et anatomique. On parle de DEUX faisceaux du LCAE. Avec une plastie intra articulaire placée à la place de l’antéro médial et une autre plastie extra articulaire, non anatomique celle ci, mais qui contrôle la rotation, la plastie au Fascia Lata répond à la demande biomécanique d’une ligamentoplastie du LCAE. Pour cela, nous plaçons de manière anatomique le faisceau intra articulaire avec un viseur de dehors en dedans et le tunnel fémoral est dit anatomique, de même le tunnel tibial. Pour la partie extra articulaire, elle s’inspire de la ténodèse latérale décrite par Christel et Djian, dérivée de la technique de Lemaire. Cette seconde plastie est dite non anatomique. Pour la partie intra articulaire, la plastie est placée sur le site anatomique pour un du faisceau antéro médial du LCAE.
 
 
Fixation du transplant :
 
Après prélèvement, on réalise deux tunnels dans le fémur et le tibia du diamètre mesuré sur la plastie, en général 7 ou 8 cm.
 
 
Figure 3.
 
Puis le transplant est passé dans le tunnel fémoral de dehors en dedans et cyclé. Puis on fixe le transplant dans le fémur avec une vis résorbable en PLLA du diamètre du tunnel, en rotation externe, 20° de flexion.
  
Le tibia est aussi fixé par une vis et une agrafe en tension sur dynamomètre.
  
Arthroscopie :
 
Le contrôle de la position du tunnel et du passage du transplant se fait par une caméra placée sur un optique placé dans l’articulation.
 
 
Principes pratiques
 
                  Les étapes de la procédure chirurgicale qui se succèdent sont :
 
-Examen du genou sous anesthésie : on teste les laxités des ligaments internes, latéraux, croisé antérieur et postérieur des deux genoux pour être comparé
 
-Arthroscopie du genou : on réalise une analyse précise articulaire des cartilages, des deux ménisques, et du reste du ligament
 
-Prélèvement du transplant : on réalise un mini abord sur le côté pour prendre le transplant
 
-Positionnement du transplant : un tunnel dans le fémur et un dans le tibia sont réalisés
 
-Fixation du transplant : le transplant est fixé par des vis dans les tunnels
 
-Fermeture et drainage
 
-Testing du genou : on vérifie que la laxité pré opératoire a disparue
 
-Soins post opératoires immédiat : injection d’anticoagulant
 
-La rééducation post opératoire fait l’objet d’un autre article
 
 
Comparaison aux autres techniques actuelles
 
 
La comparaison est faite avec les 3 autres techniques actuelles de référence de néo ligament autologue : technique de « DIDT » (ischio jambiers), « Kenneth Jones » (Os-Tendon rotulien-os).
 
Les avantages principaux sont le très bon contrôle rotatoire du genou, le respect des fibres résiduelles du LCAE, qui donnent les qualités de proprioception, et le respect des ischio jambiers ou du tendon rotulien.
 
Après la phase post opératoire et la cicatrisation cutanée, la récupération musculaire est très rapide, et permet une rééducation de bonne qualité.
Les inconvénients sont des suites post opératoires légèrement plus longue et douloureuse, plusieurs cicatrices, le risque d’hématome post opératoire.
 
Indications de ce type de ligamentoplastie
 
Nous réservons de type d’intervention en cas de pratique d’un sport pivot à haut niveau, d’une laxité rotatoire majeure ou d’une rupture de ligamentoplastie.
           
 
 
Conclusion
 
La technique décrite de ligamentoplastie du LCAE permet un contrôle anti translation et anti rotatoire. Cela permet de stabiliser un genou dans certaines indications qui seront expliquées par votre chirurgien. Chaque genou de chaque patient nécessite une ligamentoplastie adaptée.
 

 

Docteur Yoann BOHU, Docteur Serge HERMAN, Docteur Nicolas LEFEVRE. - 28 janvier 2014.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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