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Réparation chirurgicale des ruptures aigues proximales des tendons ischio-jambiers: technique chirurgicale et résultats à plus de 2 ans de recul moyen.

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Réparation chirurgicale des ruptures aigues proximales des tendons ischio-jambiers: technique chirurgicale et résultats à plus de 2 ans de recul moyen

Surgical repair of acute proximal hamstring ruptures: functional outcomes at more than 2 years mean follow-up

Nicolas Lefevre(1,2)*, Yoann Bohu(1,2), Jean François Naouri(1), Shahnaz Klouche(1), Serge Herman(1,2)

(1) Clinique du Sport, 36 boulevard Saint Marcel 75005 Paris, France

(2) Institut Nollet, 23 rue Brochant 75017 Paris, France

* Auteur correspondant

Adresse e-mail: secretrariat@chirurgiedusport.com

Téléphone: + 33 (1) 40 79 40 36

 

Introduction

Alors que les traumatismes musculaires de la région postérieure de la cuisse sont fréquents chez le sportif, la rupture proximale des ischio-jambiers est une pathologie rare. Une étude publiée en 2003 [1] a analysé dans une série consécutive de 170 patients, 179 traumatismes des muscles ischio-jambiers survenus sur une période de 3 ans. L’IRM et/ou l’échographie ont montré que seuls 12% des lésions étaient des ruptures proximales et 9% des ruptures complètes. Elle est également peu connue, les premiers cas décrits dans la littérature datant de 1988 [2]. Cliniquement les patients décrivent une violente douleur dans la fesse (impression de coup de poignard) suivie d’une faiblesse de la jambe. L’examen physique montre un volumineux hématome postérieur et la palpation retrouve un vide sous la tubérosité ischiatique. Le mécanisme traumatique est classique associant une hyperflexion aiguë de la hanche et une hyperextension du genou avec une contraction excentrique violente des muscles ischio-jambiers. L’IRM réalisée en urgence confirme la rupture tendineuse.

En 1996, Sallay [3]  a montré que les  résultats fonctionnels étaient meilleurs après réparation chirurgicale qu’avec un traitement conservateur. Certains patients sont opérés après échec du traitement conservateur [4-7] et récupèrent une fonction satisfaisante. Cohen [8]  préconise la chirurgie en cas de rupture tendineuse ou d’un fragment osseux déplacé de plus de 2 cm ou en cas de rupture complète. La chirurgie est désormais la règle, même si certains auteurs [9] décrivent des cas cliniques traités avec succès par un simple traitement médical. Cette supériorité de la chirurgie a été confirmée dans une revue de la littérature [10] récemment publiée.

Il convient également de différencier les ruptures aigues des ruptures chroniques, selon le délai écoulé entre le traumatisme et la réparation chirurgicale. Klingele [11] a fixé la limite à 4 semaines, délai au-delà duquel le geste chirurgical devenait plus difficile suite à la constitution d’un début de fibrose autour du nerf sciatique. Cette difficulté technique a également été soulignée par d’autres auteurs [12-14]. Il est d’autant plus important d’analyser ces deux populations séparément que les résultats fonctionnels semblent meilleurs si la réparation chirurgicale a lieu avant 4 semaines d’évolution [10].

Cependant la technique chirurgicale est relativement récente, difficile et nécessite une bonne connaissance anatomique de la région ischiatique.

 

Rappel anatomique

 

Région fessière  et région fémorale postérieure

 

 

Située à la partie postérieure de la hanche, la région fessière est limitée par la crête iliaque en haut, le grand trochanter en dehors et le pli fessier en bas. Du point de vue chirurgical, il est important de noter que le pli fessier ne correspond pas au bord inférieur du grand fessier mais le croise obliquement (Fig.1).

 

  

 

Fig 1 : anatomie de la région fessière et  fémorale postérieure de la cuisse. Innervation sensitive de la fesse et de la cuisse.

a- muscle grand fessier.

b- rameau cutané fessier du petit sciatique.

c- rameau du cutané du petit sciatique.

 

 

De plus, dans cette région, sous la peau épaisse et souple se trouve une couche graisseuse, faite de pelotons adipeux séparés les uns des autres par des tractus fibreux. Les travées fibreuses de la couche graisseuse sous cutanée s’attachent à la face profonde du derme et à l’aponévrose sous-jacente. La dissection chirurgicale de cette zone est plus délicate car il n’y a pas de fascia superficialis. Le rameau cutané fessier du petit sciatique et le nerf perforant cutané cheminent au sein de cette couche graisseuse (Fig.1). L’aponévrose qui recouvre le muscle grand fessier est fine, difficilement individualisable chirurgicalement. Le bord inferieur du grand fessier est oblique en bas et en dehors, il croise le pli fessier horizontal. Le muscle grand fessier recouvre entièrement l’ischion quand la hanche est en extension et se découvre en flexion de hanche. Cette région anatomique est à connaitre pour la voie d’abord chirurgicale horizontale dans le pli fessier.

La région fémorale postérieure est la partie postérieure de la cuisse sous le pli fessier. Le tissu cellulaire sous cutané est séparé du plan profond par un fascia superficialis rendant la dissection et l’abord de cette région plus facile que dans la région fessière. Sous cette aponévrose chemine verticalement le rameau cutané du petit sciatique qui donne des ramifications traversant l’aponévrose (Fig.1). Le premier plan musculaire est formé par le demi-tendineux en dedans et la longue portion du biceps en dehors. Il forme un tendon commun proximal s’insérant sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique. Le deuxième plan musculaire plus profond est formé par le demi-membraneux et la courte portion du biceps (Fig.2). Le tendon proximal du demi-membraneux est épais et s’insère en dehors du demi-tendineux-biceps, il se prolonge par une large membrane tendineuse. Le nerf sciatique chemine dans une nappe de tissu cellulo-adipeux verticalement sous ces deux plans musculaires, en passant en haut en dehors de la tubérosité ischiatique et à la partie moyenne en avant du biceps. Il donne l’innervation de tous les muscles ischio jambiers (Fig.3).

 

                         

 

Fig 2 :Groupe musculaire ischio-jambier                     Fig 3 :  n- nerf sciatique 

a- muscle demi-membraneux

b- muscle demi-tendineux et biceps

avec un  tendon proximal commun  

 

 

 

Le groupe musculaire ischio-jambier comprend trois muscles de la région postérieure de la cuisse : le muscle biceps fémoral (longue portion), le muscle demi-tendineux et le muscle demi-membraneux. Ils s’insèrent en haut sur l’ischion et en bas sur le tibia et la tête du péroné (Fig.2). Ce sont des muscles puissants importants pour la station debout, la course, l’accélération et le freinage. Ils sont principalement fléchisseurs de la jambe et accessoirement extenseurs de la cuisse. Lors de la marche ou de la course, ils sont également antagonistes du quadriceps, en freinant l’avancée de la jambe à la fin du pas et en empêchant l’extension brutale et complète du genou. Pendant la course, les ischio-jambiers sont soumis à des tensions très fortes. Leur activité intéresse plus des 2/3 du temps du cycle complet de la jambe et ne se limite pas au seul retour du pied sous la hanche ou au freinage avant l’appui. Ils sont soumis à plusieurs rythmes et régimes de contraction pour couvrir le cycle de la foulée. Ils passent de la phase concentrique (retour de suspension) à une phase excentrique lors de la coordination avec le quadriceps et du freinage dans l'appui du pied en pré-appui. Ils ont également un rôle important dans la frappe du ballon (football). En fin de frappe, les ischio-jambiers freinent  le mouvement d’extension du genou. C’est un freinage excentrique

 

 

Patients et méthodes

Une étude prospective monocentrique non randomisée non comparée a été menée par la Clinique du Sport Paris V et l’Institut Nollet de janvier 2002 à juillet 2012 (10 ans d'experience). Les patients ont reçu une information complète et l’étude a obtenu l’avis favorable du Comité de Protection des Personnes en tant qu’étude non interventionnelle.

 

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion étaient (1) une rupture partielle ou complète proximale des ischio-jambiers, (2) aigue survenue depuis moins de 4 semaines et (3) traitée chirurgicalement. Le diagnostic de rupture était évoqué cliniquement devant la survenue après le traumatisme d’une douleur violente dans la fesse, suivi d’une faiblesse de la jambe et un appui impossible, la formation d’un hématome postérieur (Fig. 4), parfois une rétraction visible du muscle (Fig.5) et, à la palpation, un vide sous la tubérosité ischiatique (Fig.6). La rupture était ensuite confirmée par une IRM réalisée en urgence.

 

Fig 4 : Hématome post-traumatique après rupture complète proximale des tendons ischio-jambiers 

 

 

 

 

Fig 5: Rupture complète proximale    Fig.6 : Palpation vide sous la fesse

des 3 tendons ischio-jambiers

avec  rétraction musculaire.

 

IRM


L’IRM est l’examen de référence dans le diagnostic des ruptures tendineuses des ischio-jambiers. On utilise des séquences pondérées T1 et en T2 Fat-sat (saturation de graisse) dans le plan coronal (Fig.7) et axial de manière comparative en antenne dite « corps entier » (Fig.8). Un plan de coupe sagittal en séquence T2 Fat-sat unilatérale est parfois utile. Le champ d'étude doit être suffisamment large avec visualisation complète de l’ischion mais aussi du moignon tendineux rompu, plus ou moins rétracté distalement. L’IRM met typiquement en évidence au niveau du site de rupture, un hématome plus ou moins conséquent, de signal variable en fonction du délai par rapport au traumatisme. Le moignon tendineux rétracté, est retrouvé au sein du remaniement hématique avec typiquement un aspect en grelot. Le nerf sciatique doit être repéré sur toute la hauteur de l’hématome. L’analyse de l’IRM permet de poser le diagnostic de rupture complète ou partielle des lames tendineuses, d’apprécier l'importance de la rétraction tendineuse (exprimée en cm) ainsi que l'état de souffrance et la trophicité des muscles concernés

 

 

 

Fig 7 : IRM  séquences pondérées T2 Fat-sat (saturation de graisse) dans le plan coronal comparative en antenne dite « corps entier » Visualisation complète de l’ischion (i),  du moignon tendineux rompu rétracté distalement (m), de l’hématome volumineux (h) et  du  nerf sciatique (n)

Fig 8 : IRM  séquences pondérées T2 Fat-sat  dans le plan axial comparative. Visualisation complète de l’ischion (i),  du moignon tendineux rompu rétracté distalement (m), de l’hématome volumineux (h) et  du  nerf sciatique (n)

Technique chirurgicale

Installation

Le patient peut être opéré sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. Le malade est installé en décubitus ventral, la hanche en légère flexion de 20° sur un appui, le genou en flexion de 60° sur une barre à genou (Fig.9). Cette installation permet de relâcher les muscles ischio-jambiers et permet une réinsertion plus facile, sans tension des tendons rompus.

Voie d’abord verticale

Dans le cas d’une rupture complète avec rétraction tendineuse de plus de 6 à 7 cm, nous utilisons de préférence une voie d’abord verticale sous le pli fessier. Une courte incision verticale de 5 à 8 cm est réalisée sous le pli fessier et à l’aplomb de la tubérosité ischiatique. Il n’est pas nécessaire de prolonger l’incision horizontalement dans le pli fessier (Fig.10). Une voie d’abord horizontale sous dans le pli fessier est réalisable pour les rétractions de moins de 6 cm ou pour les ruptures partielles.

Après ouverture verticale de l’aponévrose superficielle, on individualise le groupe musculaire ischio-jambier sous l’aponévrose le plus souvent entouré d’un hématome important en cours de résorption et qui crée une poche de décollement facilitant la dissection. Dans un premier temps il faut repérer le nerf sciatique, qui chemine en dehors et en avant des muscles dans sa masse graisseuse (Fig.11). Quand la rupture est très récente (moins de 15 jours), une simple libération au doigt permet de distinguer et de neurolyser le nerf sciatique. Parfois un début de fibrose cicatricielle nécessite une véritable neurolyse chirurgicale par libération du moignon tendineux adhérent au nerf sciatique. Cette neurolyse est nécessaire car il faut éviter toute traction du nerf par les tendons au moment de la réinsertion. Après repérage du nerf sur toute la hauteur de la voie d’abord, il est possible de réinsérer les tendons sans risque pour le nerf. Il n’est pas nécessaire de mettre le nerf sur un lac. Il faut veiller à ne pas léser les branches motrices des muscles ischio-jambiers. 

L’analyse du moignon tendineux n’est pas toujours facile mais il faut retrouver le tendon commun au demi tendineux biceps en arrière et en dedans et le tendon demi membraneux en avant et en dehors. Très souvent les trois tendons sont réunion au sein d’un lambeau périosté avulsé au ras de l’ischion rendant la réinsertion plus facile (Fig.12). Le repérage de la tubérosité ischiatique est difficile car l’ischion est profond et caché sous les muscles fessiers et notamment le grand fessier. Il faut glisser une valve sous le grand fessier et écarter celui-ci en haut et en dehors. Un avivement de l’ischion à l’aide d’une rugine est nécessaire pour une bonne cicatrisation des tendons.

La réinsertion transosseuse des tendons est réalisée à l’aide d’ancres soit métalliques soit résorbables et du fils non résorbables (DePuy Mitek, Norwood, Massachusetts). L’utilisation des ancres métalliques (Mitek GII SuperAnchorTM) nécessite une parfaite visualisation de l’ischion, le tunnel d’ancrage est foré à la pointe carré puis l’ancre est fixée sous contrôle de la vue au marteau. Les ancres GII ont un fil non résorbable serti d’une aiguille. L’utilisation des ancres résorbables (Mitek LupineTM Loop Anchor) est plus aisée. L’ancillaire LupineTM Loop possède une guide mèche canulé permettant le forage de l’ischion sans léser le nerf sciatique (Fig.13). Après avoir foré au moteur le tunnel d’ancrage, il faut laisser en place le guide mèche canulé et glisser l’ancre Lupine à travers le guide (Fig.14). L’ancre est impactée au marteau. Contrairement aux ancres GII, les ancres LupineTM Loop sont fournies avec deux fils non sertis. Il faut donc, avant de mettre en place les ancres, retirer les deux fils et mettre un fil non résorbable serti d’une aiguille (OrthocordTM Suture, DePuy Mitek, Norwood, Massachusetts) en prenant soin de détordre l’aiguille pour qu’elle puisse passer dans le mandrin. Il y a un double avantage à utiliser les ancres Lupine : elles sont résorbables, il y a donc moins de risque de migration secondaire gênantes. De plus le mandrin protège le nerf sciatique et les parties molles lors du forage du tunnel (Fig.14). Il faut mettre entre 3 et 4 ancres dans l’ischion en fonction du nombre de tendon rompu. Les points de passage dans les tendons sont en U avec un double passage pour bloquer le fil en respectant les 3 ou 4 zones de fixation.

La réduction et la fixation des tendons s’effectuent par une simple traction du fil libre qui coulisse dans l’ancre et permet de remonter les tendons comme les « cordes remontant la voile sur le mat d’un bateau » (Fig.15).  Le montage est verrouillé grâce à des nœuds simples par demi-clefs successives. Il faut répéter cette opération 3 ou 4 fois pour une fixation solide des tendons. Puis fermeture de l’aponévrose superficielle et fermeture de la peau. Un drain de Redon n’est pas systématique. Au bloc opératoire est posé une attelle rigide fixée entre 30 et 45° de flexion.

Voie d’abord horizontale dans le pli fessier

Dans les cas de rupture partielle ou complète avec peu de rétraction tendineuse, une voie d’abord horizontale dans le pli fessier est réalisable (Fig.16 et 17). L’aspect esthétique post opératoire est certes meilleur (Fig.18) mais la dissection est plus difficile et la vision plus limitée. Il est nécessaire de bien comprendre l’anatomie de la région. Le pli fessier horizontal ne correspond pas au bord inférieur du grand fessier mais le croise obliquement. La voie d’abord est horizontale, il faut traverser la couche graisseuse, faite de pelotons adipeux et de tractus fibreux. Puis trouver  le grand fessier avec son fin fascia qui le recouvre. Il faut ensuite repérer le bord inferieur du grand fessier et le soulever avec une valve afin de dégager l’ischion. La dissection doit être prudente pour éviter de léser le rameau cutané fessier du petit sciatique et le nerf perforant cutané, entrainant des dysesthésies fessières secondaires (Fig.1).

 

Protocole de rééducation

Ce protocole comprenait trois phases successives avec des objectifs différents : la cicatrisation, la reprise des activités quotidiennes puis la reprise des activités sportives. Pendant la première semaine, le genou était immobilisé par une simple attelle en flexion à 30° pour éviter toute traction sur la suture. L’appui était partiel avec deux cannes béquilles. Les cinq semaines suivantes, l’attelle était remplacée par une genouillère articulée (Fig.19) permettant une flexion libre du genou mais une extension limitée à 30°. Une rééducation fonctionnelle douce et progressive était débutée par un travail isométrique du quadriceps et des ischio-jambiers, genou fléchi à 30-45°. L’appui complet et la position assise étaient autorisés en l’absence de douleur. A la 6e semaine, le genou était totalement libéré avec un appui complet avec puis sans cannes. La rééducation active comprenait un travail dynamique des ischio-jambiers initialement en actif aidé puis actif contre résistance et un travail musculaire du quadriceps en chaine fermée de type stepper. Le patient pouvait reprendre le vélo avec une faible résistance et à une rapide cadence de pédalage (80 rotations/mn). Pendant cette phase, la balnéothérapie était débutée. Entre la 12e et la 16e semaine, le patient reprenait la marche rapide et si possible un jogging léger. Le renforcement musculaires des ischio-jambiers était poursuivi en isocinétique, d’abord en concentrique puis en excentrique. Entre la 16e et la 32e semaine, la reprise de l’activité sportive habituelle était autorisée.

Protocole de suivi des patients

En postopératoire, les patients étaient évalués cliniquement à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 3 ans. Une IRM de contrôle et des tests isocinétiques sur Biodex®  (Fig.20) étaient réalisés à un recul minimum de 6 mois.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal était la reprise du sport. Les critères secondaires de jugement étaient le délai de reprise du sport, le niveau de reprise, la durée de l’arrêt de travail, la cicatrisation des tendons à l’IRM de contrôle, le rapport ischiojambier/quadriceps sur les tests isocinétiques et, au dernier recul, la présence de douleurs résiduelles et/ou de sciatique tronculaire ainsi qu’un questionnaire de satisfaction (très satisfait, satisfait, moyennement satisfait, déçu).

Patients

Durant cette période, 60 patients ont été opérés dans le service pour une rupture proximale totale ou partielle des ischio-jambiers dont 34 patients à moins de 4 semaines d’évolution. La série des ruptures aigues comptait 9 femmes et 25 hommes d’âge moyen 39.3 ans (de 18 à 60). Le côté droit était atteint chez 22 patients et le côté gauche chez 12 patients. Deux patients ne pratiquaient aucun sport, 3 étaient des sportifs professionnels, 12 pratiquaient un sport en compétition et 17 un sport de loisir. Le mécanisme traumatique était identique associant une hyperflexion aiguë de la hanche à une hyperextension du genou avec une contraction excentrique violente des muscles ischio-jambiers. Aucun traumatisme direct de la tubérosité ischiatique n’a été rapporté. La rupture était survenue lors d’une activité sportive chez 29 patients (85,3%) et suite à un accident domestique (glissade) chez 5 patients (14,7%) (Tableau 1). Le mouvement responsable du traumatisme était le grand écart forcé (Fig.21) (rugby, escrime, jogging et glissade), une grande accélération (rugby, skeleton, ski nautique) (Fig.22) ou un shoot dans le vide (football) (Fig.23). Tous les patients ont été adressés directement dans le service. Les patients présentaient divers signes cliniques évocateurs de rupture des ischio-jambiers (Tableau 2). Quinze patients se sont présentés avec une échographie réalisée à l’extérieur dans un délai moyen de 3,7 jours (de 1 à 7) montrant un hématome dans tous les cas et  évoquant une rupture partielle des ischio-jambiers dans 3 cas. L’IRM a été réalisée dans un délai moyen 5,9 jours (de 1 à 15) et a confirmé le diagnostic de rupture dans tous les cas.

Les patients ont été traités chirurgicalement dans un délai moyen de 13,6 jours (de 5 à 30). La rupture des tendons était complète chez 23 patients (dont 5 avulsions périostées) (Fig.24 et 25), partielle concernant deux tendons (Fig.26) (le biceps et le demi-tendineux) chez 7 patients et un seul tendon (Fig.27)  (le demi-membraneux) chez 4 patients. La rétraction moyenne était de 5,8 cm (de 2 à 10). Le nombre moyen d’ancres utilisées était de 3,4 (de 2 à 4), métalliques chez 12 patients opérés avant décembre 2007 et résorbables chez les 22 patients opérés après cette date. En postopératoire, un patient a présenté un hématome volumineux qui a nécessité une évacuation drainage en urgence. L’IRM de contrôle a été effectivement réalisée chez 19 (55,9%) patients à un recul moyen de 15,8 mois (de 6,2 à 86,2) et les tests isocinétiques chez 17 (50%) patients à un recul moyen de 10,9 mois (de 6,2 à 26,3). Aucune rupture itérative n’est survenue en cours de suivi. Le recul moyen était de 27,2 mois (de 6 à 85,7) sans aucun perdu de vue.

Résultats

Tous les patients sportifs (32/34) ont repris leurs activités dans un délai moyen de 5,7 mois (de 2,3 à 9,3), au même niveau pour 27 patients (79,4%) et à un niveau inférieur pour 7 patients (20,6%). Sur les 15 athlètes que comptait la série, 12 (80%) ont repris le sport au même niveau. La durée de l’arrêt de travail était en moyenne de 3,2 mois (de 1,2 à 8,1).

Au recul minimum de 6 mois, l’IRM de contrôle a montré une cicatrisation des tendons ischio-jambiers chez tous les patients (Fig.28). Les tests isocinétiques ont montré que la force des ischio-jambiers était en moyenne de 92,7% (de 68 à 127%), 93,8% (de 68 à 124%) et 100,8% (de 83 à 125%) par rapport au membre controlatéral à respectivement 90°, 180° et 240° par seconde. Le rapport IschioJambier/Quadriceps moyen était de 54,7% (de 41 à 74%) à 240° par seconde.

Au dernier recul, 3 (8,8%) patients présentaient une gêne ou une douleur légère  lors de la position assise prolongée. Un patient a développé une tendinopathie des ischio-jambiers suite à la migration d’une ancre métallique et pour laquelle il a bénéficié d’un peignage à un recul de 71,5 mois. Aucun cas de sciatalgie tronculaire n’a été retrouvé.

Vingt-six (76,5%) patients étaient très satisfaits, 4 (11,75%) satisfaits, 4 (11,75%) moyennement satisfaits et aucun n’était déçu par l’intervention.

Discussion

Dans cette étude, la réparation chirurgicale des ruptures aigues proximales des ischio-jambiers a permis à tous les patients de reprendre leurs activités sportives, au même niveau pour la plupart d’entre eux. Les patients étaient en grande majorité très satisfaits ou satisfaits.  

Tous les patients sportifs ont repris leurs activités à un recul moyen de 5,7 mois dont 79% au même niveau, ce qui est comparable à ce qui a déjà été publié. Sallay [3] a montré qu’après un traitement conservateur seul 58% des patients reprenaient le sport. En cas de traitement chirurgical, ce taux varie entre 76% [20] et 87% [7] dans un délai moyen de 5 à 6 mois. Les athlètes ont repris le sport au même niveau dans 80% des cas. Ce taux était de 74% dans la série de Sarimo [15] et de 87% pour les patients de Lempainen [7]. Les patients étaient très satisfaits à satisfaits dans 88,2% des cas ce qui est également comparable à la littérature.

Les tests isocinétiques ont montré que le ratio ischio-jambiers/quadriceps était de 54,7% (de 41 à 74%) en moyenne. Brucker [16] a retrouvé un ratio moyen de 55% (de 44% à 66%).

Dans cette série, il n’y avait aucun cas de rupture itérative et au dernier recul aucun patient ne présentait de sciatique ou de douleurs invalidantes. Ces complications sont le plus souvent observées en cas de rupture chronique [10,17]. Dans l’étude de Sarimo [15], une rupture itérative a concerné cinq patients (12,2%) d’une série comprenant des ruptures aigues et chroniques.

Les ancres métalliques ont été remplacées par des ancres résorbables à partir de décembre 2007 car un patient a développé une tendinopathie des ischio-jambiers suite à la migration d’une ancre métallique. Le développement d’un ancillaire spécifique a encouragé les chirurgiens à changer de méthode. Aucune complication n’a été notée suite à ce changement de mode de fixation.

L’étude montre également que cette pathologie ne survient pas que pendant une activité sportive, cinq patients ayant présenté une rupture des ischio-jambiers après un accident domestique de type glissade. Le rugby était le sport le plus souvent incriminé. Pour Wood [18], il s’agissait du ski nautique mais ceci est probablement dû à un biais de recrutement.

Les principaux points forts de cette étude étaient d’abord son caractère prospectif grâce auquel nous n’avons aucun perdu de vue. La plupart des études publiées étaient rétrospectives avec un nombre de perdus de vue non négligeable. D’autre part, cette étude n’analysait que les ruptures aigues et c’est l’une des plus larges séries. En effet la série de Bucker [18] comprenait 6 ruptures aigues sur un total de 8 patients, la série de Birmingham [19]  9 sur 23 patients évalués, l’étude de Sarimo [15] 14 ruptures aiguës sur 41 et Folsom [20] 21 aiguës dans une série de 26 patients.

L’une des faiblesses de cette étude était l’absence d’un groupe « traitement conservateur ». Mais, en regard des résultats publiées dans la littérature, il ne paraissait pas éthique de proposer un traitement médical au patient.

Conclusion

La réparation chirurgicale des ruptures aigues proximales des ischio-jambiers a considérablement amélioré le pronostic fonctionnel des patients mais elle reste une pathologie grave pouvant compromettre leur avenir sportif. Elle doit être diagnostiquée et réparée dans les plus brefs délais pour éviter une perte de chance thérapeutique.

 

Déclaration d’intérêts

 Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

Nos remerciements à Mr Mathieu Pinet pour avoir illustré l’article.

 


 

Références

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15.  Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operative treatment. Am J Sports Med. 2008;36(6):1110-1115.

16.  Brucker PU, Imhoff AB. Functional assessment after acute and chronic complete ruptures of the proximal hamstring tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(5):411-418.

17.  Carmody C, Prietto C. Entrapment of the sciatic nerve as a late sequela of injury to the hamstring muscles. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(7):1100-1102.

18.  Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion of the proximal hamstring origin. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.

19.  Birmingham P, Muller M, Wickiewicz T, Cavanaugh J, Rodeo S, Warren R. Functional outcome after repair of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(19):1819-1826.

20.  Folsom GJ, Larson CM. Surgical treatment of acute versus chronic complete proximal hamstring ruptures: results of a new allograft technique for chronic reconstructions. Am J Sports Med. 2008;36(1):104-109.

Table 1: Activités lors du traumatisme

Activité lors du traumatisme

Nombre de patients

Rugby

6

Accidents domestiques

5

Jogging

4

Football

3

Ski nautique

2

Tennis

2

Aikido

1

Badmington

1

Canyoning

1

Cyclisme

1

Escalade

1

Escrime

1

Handball

1

Karate

1

Skeleton

1

Ski

1

Squash

1

Volleyball

1


 

Table 2: Tableaux cliniques

Signes cliniques

Nombre de patients (%)

Sensation de

·      Craquement

·      Claquement

·      Déchirure

·      Aucune des trois

 

13 (38.3)

5 (14.7)

5 (14.7)

11 (32.3)

Douleur en coup de poignard lors du traumatisme

15 (44.1)

Intensité de la douleur lors du traumatisme

·      Syncopale

·      Forte

·      Moyenne

 

5 (14.7)

25 (73.5)

4 (11.8)

Intensité de la douleur en position assise lors de l’admission

·      Forte

·      Moyenne

·      Faible

·      Aucune

 

15 (44.1)

11 (32.3)

4 (11.8)

4 (11.8)

Sciatique lors de l’admisssion

·      Aucune

·      Faible

·      Moyenne

 

30 (88.2)

2 (5.9)

2 (5.9)

Hématome postérieur

·      Important

·      Moyen

·      Petit

 

19 (55.9)

7 (20.6)

8 (23.5)

Faiblesse musculaire

·      Importante

·      Moyenne

·      Faible

 

21 (61.8)

12 (35.2)

1 (3)

 


 

Légendes des figures

Fig 1 : anatomie de la région fessière et  fémorale postérieure de la cuisse. Innervation sensitive de la fesse et de la cuisse.

a) muscle grand fessier b) rameau cutané fessier du petit sciatique  c) rameau du cutané du petit sciatique

Fig 2 : Le groupe musculaire  ischio-jambier

a)muscle demi-membraneux b) muscle demi-tendineux et muscle biceps avec un  tendon proximal commun  

Fig 3 : Rapports du groupe musculaire ischio-jambier avec le nerf sciatique

Fig 4 : Hématome post-traumatique après rupture complète proximale des tendons ischio-jambiers

Fig 5: Rupture complète proximale des 3 tendons ischio-jambiers avec  rétraction musculaire.

Fig.6 : Palpation d’un vide sous la tubérosité ischiatique

Fig 7 : IRM  séquences pondérées T2 Fat-sat (saturation de graisse) dans le plan coronal comparative en antenne dite « corps entier » Visualisation complète de l’ischion (i),  du moignon tendineux rompu rétracté distalement (m), de l’hématome volumineux (h) et  du  nerf sciatique (n)

Fig 8 : IRM  séquences pondérées T2 Fat-sat  dans le plan axial comparative. Visualisation complète de l’ischion (i),  du moignon tendineux rompu rétracté distalement (m), de l’hématome volumineux (h) et  du  nerf sciatique (n)

Fig 9 : Installation sur table opératoire en décubitus ventral et un appui simple  (barre à genou) sous la cheville

Fig 10 : Voie d’abord verticale sous le pli fessier  pour une rupture proximale des tendons ischio-jambiers avec rétraction tendineuse de plus de  6 cm.

Fig 11 : Nerf sciatique (n)  au contact de la masse musculaire ischio-jambier (m)

Fig 12 : Rupture complète proximale des 3 tendons avec avulsion d’un  lambeau périosté

Fig 13 Forage des tunnels osseux avec le mandrin Lupine™

Fig 14 : Mise en place des ancres à travers  le mandrin guide Lupine™

Fig 15 Passage des fils et traction comme les « cordes remontant la voile sur le mat d’un bateau »

Fig 16  Voie d’abord postérieure horizontale dans le pli fessier

Fig 17 Voie d’abord horizontale pour rupture proximale avec rétraction tendineuse de moins de 6 cm  

Fig 18  Voie d’abord dans le pli de la fesse, aspect esthétique 

Fig 19 Immobilisation dans une genouillère articulée  

Fig 20 Test sur Biodex®

Fig 21 : Grand écart forcé  avec étirement maximum des ischio-jambiers

Fig 22  Départ ou accélération  au ski nautique

Fig 23  Shoot dans le vide 

Fig 24  Rupture complète proximale des trois tendons

Fig 25  Rupture complète proximale avec lambeau  périosté

Fig 26 : Rupture de  deux tendons : le biceps et le demi tendineux

Fig 27 : Rupture d’un tendon : le  demi membraneux

Fig 28 IRM de contrôle à 6 mois d’une rupture complète proximale des ischiojambiers. :

 IRM  séquences pondérées T2 Fat-sat (saturation de graisse) dans le plan coronal comparative en antenne dite « corps entier » Visualisation complète de l’ischion (i),  des tendons cicatrisés (m), et visualisation des ancres dans l’ischion (a)

IRM  séquences pondérées T2 Fat-sat  dans le plan axial comparative. Visualisation complète de l’ischion (i),  et des tendons cicatrisés

 

Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Shahnaz KLOUCHE , Docteur Serge HERMAN. - 18 septembre 2015.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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