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Reconstruction du ligament croise antérieur LCA : analyse bibliographiques

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La rupture du Ligament Croisé Antérieur (LCA) occasionne une gêne fonctionnelle importante (instabilité du genou et dérobement) et à long terme des lésions méniscales et cartilagineuses (gonarthrose).

 

 

A. L’avènement de la reconstruction du « double faisceau » (Double-Bundle Reconstruction)

 technique de ligamentoplastie au tendon rotulien pour rupture du lca kJ ligament kenneth jones

La reconstruction du LCA est une intervention largement pratiquée qui s'est fiabilisée au cours du temps avec une meilleure connaissance de l'anatomie et de la biomécanique de ce ligament [1]. Au début, les chirurgiens réalisaient une reconstruction isolée du LCA par transplant libre de tendon rotulien (fig1) avec un taux de résultats fonctionnels insuffisants de 11 à 30 % à long terme [2,3] mais, surtout, la persistance d'une ébauche de ressaut en rotation interne dans plus de 15 % des cas [4,5], posant la question de l'efficacité de la reconstruction du LCA dans la prévention de la gonarthrose. Ces techniques reconstruisaient uniquement le faisceau antéro-médial qui à lui seul ne peut reproduire la fonction du LCA sur tout le secteur de mobilité du genou.

 

 

                                                                          Fig1: Technique de ligamentoplastie

tendon rotulien pour rupture du lca 

technique kJ kenneth jones


Pour améliorer le contrôle de la stabilité rotatoire il a été proposé à la fin des années 90, par plusieurs auteurs [6-12] de reconstruire en plus du faisceau antéro-médial, le faisceau postéro-latéral du LCA. C’est la technique du double faisceau. Les travaux expérimentaux [13-16] ont démontré que les reconstructions du LCA à un faisceau présentent des performances significativement inférieures à celles des reconstructions à deux faisceaux dites anatomiques, tant sur le plan de la stabilité rotatoire, qu'antéro-postérieure. Des études cliniques ont confirmé cette supériorité: une étude à un recul de 5 à 10 ans a retrouvé un taux de gonarthrose significativement plus faible [17] et une revue d’études randomisées comparées a montré une laxité rotatoire significativement plus faible en cas de reconstruction à double faisceau [18].

 


B. La technique du « double faisceau »

 

En France, la reconstruction du LCA à deux faisceaux a commencé en 2001. Elle a été décrite par le Professeur Franceschi en 2002 [19] et par le Professeur Christel en 2008 [20]. Elle utilise habituellement deux tendons ischiojambiers passés dans quatre tunnels (deux fémoraux et deux tibiaux), fixés sur le versant fémoral par des EndoButtons et sur le versant tibial par des vis d’interférence (4 fixations).
Cette technique a été décrite par plusieurs auteurs : Muneta [9] en 1999, Brucker [21] et Chhabra [22] en 2006. Yasuda en 2004 [23] a décrit le positionnement des tunnels grâce à une étude cadavérique puis a présenté les résultats à plus de 2 ans de recul d’une série de 57 patients opérés selon cette technique. Pour cet auteur, seul le forage de quatre tunnels permet une reconstruction anatomique du LCA. Pour Brucker [21], le forage de quatre tunnels permet d’obtenir une surface de contact plus importante entre l’os et le tendon favorisant la cicatrisation intra-tunellaire. D’autre part, selon Brucker, le passage de deux faisceaux dans un même tunnel risque d’entrainer une mauvaise position de l’une des deux greffes.
Une enquête publiée par Zantop [24] en 2007 montrait que la majorité des chirurgiens du panel utilisaient d’une part quatre tunnels et d’autre part les tendons ischiojambiers plutôt que le transplant rotulien.


C. Les moyens de fixation de la greffe

 

La fixation du transplant a pour but de maintenir une tension suffisante pendant la période d’incorporation du transplant dans ses portions intra-tunellaires.
Plusieurs moyens de fixation on été utilisé au début (tels que les sutures ou les agrafes) avec un taux de complications non négligeable (rupture, fracture, nécrose tissulaire…).
Les vis d’interférence ont été développées pour éviter la survenue de ces complications. Elles sont soit résorbable soit métallique. Les vis résorbables sont faites en divers matériaux (PGA, PLA, PLLA, PDLLA, PDS).


Leurs avantages et leurs inconvénients sont :


 Les vis métalliques permettent une fixation solide et sont bien tolérés [25,26] mais peuvent nécessiter une reprise chirurgicale pour les retirer. Elles gênent également l’interprétation des clichés d’IRM [27] mais l’utilisation du titane facilite l’interprétation des IRM et scanners post opératoires.


 Les deux grands risques de la vis résorbable sont la perte de stabilité mécanique avec la résorption du matériel [26,28,29] et la réaction à corps étranger à type de synovites inflammatoires [30]. La résorption de la vis nécessite une durée plus ou moins longue.


Loubignac [28] et son équipe en 1998, ont décidé de revenir vers une fixation par vis d’interférence métallique suite à la constatation d’une ostéolyse importante sur vis résorbable. Dans une étude récente [31], parmi 41 patients randomisés pour recevoir soit une vis métallique (25 patients) soit une vis résorbable (16 patients) et suivis plus de 7 ans en moyenne, l’IRM montrait que le trajet de la vis était toujours visible chez 11 des 16 patients du groupe vis résorbable et qu’il n’y avait aucun cas de réhabitation osseuse sur le versant tibial. Les auteurs concluent que l’avantage supposé des vis résorbables n’est pas suffisamment prouvé pour recommander leur usage.

 

D. La technique « TLS »

 

Le système Tape Locking Screw (TLS®) a été mis au point en 2003 [32,33] et possède le marquage CE (en 2005 pour les vis TLS en titane et en 2007 pour les bandelettes d’ancrage). Il est également inscrit sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (code 3197753 : ostéosynthèse, système d'ancrage tendineux ou ligamentaire, non résorbable). En 2008, la Food and Drug Administration américaine a autorisé sa commercialisation pour la « Fixation des greffons tendineux au fémur et au tibia lors de la reconstruction du Ligament Croisé Antérieur et du Ligament Croisé Postérieur ».


Ce système est fondé sur trois principes techniques : la préparation de la greffe, la forme des tunnels osseux et la fixation originale :


• la préparation de la greffe : une boucle tendineuse de 4 brins fermée courte (50mm) de 8 à 10mm de diamètre est réalisée à partir d’un tendon ischiojambier. La bandelette TLS®, en polyéthylène téréphtalate tressé de 7mm, est passée à chaque extrémité de la boucle ligamentaire. Une précontrainte de 500 N est appliquée pendant 2 minutes. Les essais de traction statique et dynamique réalisés sur tendons semi-tendineux humains préparés en boucle fermée (laboratoire de mécanique du CRITT-Charleville, juin 2002), ont montré des valeurs de résistance proches du LCA normal (1916±349 N) [33-35];


• les tunnels osseux : de faible calibre (4,5 mm), ils sont réalisés de dehors en dedans au tibia et au fémur. Les logettes osseuses sont creusées de façon rétrograde. Le creusement rétrograde des tunnels permet de limiter le traumatisme osseux comme l’avait montré Morgan [36]. L’étude cadavérique de Mac Adams [37] a comparé le creusement antérograde au creusement rétrograde. Dans tout les cas, le creusement antérograde a provoqué des microfractures sous-chondrales alors que le creusement rétrograde n’en a occasionné aucune;
 

• la fixation : elle est obtenue au fémur et au tibia par vissage de dehors en dedans des bandelettes de suspension de la greffe au moyen d’une vis d’interférence spéciale (vis TLS®) en titane. Selon Ishibashi [38], les vis d’interférence diminueraient la mobilité du transplant dans les tunnels et donc limiteraient leur élargissement et favoriseraient la cicatrisation du greffon.
Cette technique permet aussi bien la reconstruction d’un seul faisceau en ne greffant que le semi-tendineux [35] que la reconstruction du double faisceau grâce au semi-tendineux et au gracilis [39].
En postopératoire, le patient a l’appui complet immédiatement, la flexion et l’extension sont libres [40]. La rééducation peut commencer dés le lendemain de l’intervention.

 

E. Les résultats fonctionnels

 

1. Les critères de jugement
 

Les principaux critères de jugement utilisés sont :
o Les scores fonctionnels : le plus souvent l’IKDC objectif et subjectif,
o La laxité résiduelle et le gain de laxité permettent d’évaluer l’efficacité de la ligamentoplastie sur la correction de la laxité initiale, évaluée en mm par rapport au côté opposé (laxité différentielle). Elle est mesurée par le KT 1000 ou le Télos®.
o Le retour au niveau de sport initial.


2. Les résultats fonctionnels globaux


Dans les études avec un recul minimum de 10 ans, l’IKDC objectif (A+B) varie 60,4% [41] et 96% [42], indépendamment de la technique chirurgicale ou du greffon.
Concernant la laxité, l’étude d’Ait Si Selmi [43] montrait que 27,4% des patients avait une laxité différentielle inférieure à 3 mm et 62,9% inférieure à 5 mm. Pour Salmon [42], ces taux étaient respectivement de 60% et 97%.
Le retour au niveau de sport initial varie entre 51% [44] et 95% [45] selon les séries. Globalement, le taux de retour au sport au même niveau est en moyenne de 65 % [46]. Parmi les 35 % restant, 24 % reprennent le sport à un niveau inférieur et 11 % ne reprennent pas le sport [46].


F. Les complications

 


1. Les douleurs postopératoires


La survenue de douleurs ou d’une gêne antérieure est fréquente après ligamentoplastie de reconstruction. D’abord imputée exclusivement au prélèvement du transplant rotulien leur survenue possible après plastie des ischiojambiers a posé la question de l’origine multifactorielle de ces douleurs.
Plusieurs études ont évalué la prévalence des douleurs antérieures du genou. En 2008, Lewis [47] retrouvait grâce à une revue de la littérature une prévalence de 23% à 2 ans de recul en cas de reconstruction en simple faisceau. Niki [48] en 2011 a retrouvé dans une série de 171 patients opérés selon la technique en double faisceau et ayant plus de 2 ans de recul une prévalence de 42% à 3 mois et de 11,1% à 2 ans. Un déficit d’extension était un facteur prédictif des douleurs antérieures du genou à 3 mois (OR=2,76, p=0,004).
Parfois ces douleurs sont mécaniques suite à un conflit avec le matériel de fixation, le plus souvent au niveau tibial. Selon Kurzweil [49], cette complication est retrouvée dans moins de 3% des cas avec les vis d’interférence, l’ablation du matériel survenant en moyenne 16 mois après l’intervention.
 

2. L’élargissement des tunnels
 

L’élargissement des tunnels est fréquemment retrouvé en postopératoire [50,51]. L’origine serait multifactorielle, aussi bien biologique (élévation du taux de cytokines, [50]) que biomécanique (mobilité du greffon dans le tunnel).
Un élargissement significatif des tunnels fémoraux et tibiaux a été retrouvé avec les vis résorbable [52,53] et les vis métalliques [26]. Cet élargissement concerne aussi bien la technique du simple faisceau que celle du double faisceau [54].


3. Taux de reprise


Dans leur série rétrospective multicentrique portant sur 948 patients, Laxdal [52] a observé, au recul moyen de 32 mois, 6,3 % de reprise pour raideur, 5 % de reprise pour ablation de matériel tibial, et 6 % de reprise pour différentes lésions (corps étranger, ostéophytes…).


4. Autres complications


• Le taux d’infection profonde varie de 0,14 à 1,70 % [55,56].
• Les taux de rupture secondaire vraie traumatique se situent à 3,4 % pour le transplant rotulien et 4,1 % pour le transplant ischiojambier [57].
• Des complications thromboemboliques dans les 3 premiers mois suivant les ligamentoplasties ont été rapportées. Leur survenue était corrélée à une reconstruction du croisé antérieur au stade aigu [58].
• Une étude récente [59] a également montré grâce à une revue de la littérature, une diminution de la densité osseuse du membre inférieur ayant subi le traumatisme et ce indépendamment du protocole de rééducation suivi.
• Dans l’étude de Laffargue [60], le nombre d’algodystrophies, quoique plus faible sous arthroscopie qu’à ciel ouvert, était de 19%

 


G. Les résultats du système TLS

 

Une série rétrospective [34] de 134 patients opérés entre 2003 et 2006, revus à un recul de 6 à 36 mois, montrait une laxité différentielle moyenne de 1,5 mm pour 20 patients, 1,7 mm dans 56 cas, et 3,7 mm dans 58 cas. Trois infections (2,2 %), deux thrombophlébites, (0,7 %), deux hématomes importants (1,4 %), une algodystrophie (0,7 %) et six échecs (4,4 %) ont été observés.
Une étude prospective portant sur 82 patients opérés en 2007 [35] selon une plastie simple faisceau avec un suivi moyen de 2 ans, montrait une amélioration fortement significative de l’IKDC subjectif (de 68 à 92 points, p=0,0001), au dernier recul 74% des patients étaient classés A ou B selon l’IKDC objectif, la laxité mesurée au Télos® est passée en moyenne de 5,9 mm en préopératoire à 1,9 mm (p<0,0001), 74% des patients ont retrouvé leur niveau d’activités préopératoire et 86% des patients étaient satisfaits. Une douleur résiduelle était présente chez 14% des patients. Deux patients (2,4%) ont eu une algodystrophie majeure avec raideur résiduelle. Un patient (1,2%) a eu une arthro-fibrose avec déficit d’extension et de flexion.
Une étude [39] également prospective chez 47 patients opérés en 2008 avec une reconstruction du double faisceau et un suivi moyen de 9,6 mois a montré que 90% des patients étaient classés A ou B selon l’IKDC objectif au dernier recul et la laxité différentielle était en moyenne de 2,9 mm. Un patient (2%) a développé une algodystrophie et un patient (2%) une infection. Un patient a présenté une rupture secondaire à 7 mois suite à une chute dans les escaliers.

 


H. Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)

 

Ces recommandations ont été diffusées en juin 2008 « Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte ».


Les principaux points sont:


1. Toute lésion du ligament croisé antérieur ne nécessite pas de reconstruction chirurgicale


2. La ligamentoplastie, actuellement en France, consiste en une reconstruction par autogreffe puisque les sutures du LCA sont inefficaces


3. Trois situations cliniques principales:


i. Un patient présentant une instabilité fonctionnelle, jeune, ayant une activité sportive de pivot (contact ou non) ou professionnelle à risque, justifie une reconstruction chirurgicale


ii. Un patient ne présentant pas d’instabilité fonctionnelle quel que soit son âge, n’ayant pas de demande sportive de pivot, et n’ayant pas de lésion méniscale ne justifie pas de traitement chirurgical mais un traitement fonctionnel, un suivi et une information éclairée quant au risque d’apparition d’une instabilité, qui amènerait à discuter d’une intervention


iii. Un patient jeune, vu précocement, même s’il n’a pas eu le temps de développer une instabilité fonctionnelle, ayant une activité de pivot, et présentant une laxité significative peut faire l’objet d’une reconstruction chirurgicale de principe (a fortiori s’il existe une lésion méniscale associée réparable)


4. La ligamentoplastie est préférentiellement réalisée par arthroscopie compte tenu du bilan complet de l’articulation qu’elle autorise dans le même temps opératoire, de la plus grande rapidité des suites opératoires, de la diminution de la morbidité, de la rapidité de récupération


5. Parmi les différentes techniques de fixation, la fixation par une vis d’interférence fémorale et une vis d’interférence tibiale est la technique de référence. La vis peut être métallique ou biorésorbable (PLA) puisqu’il n’a pas été mis en évidence de différence entre vis métallique et vis biorésorbable sur les résultats cliniques.

 


I. Conclusion

 

Le but d’une ligamentoplastie de reconstruction pour une rupture du Ligament Croisé Antérieur est de prévenir ou de supprimer l’instabilité fonctionnelle, de limiter le risque de lésion méniscale secondaire et de gonarthrose.
Les techniques de reconstruction du LCA ont montré leur efficacité sur la fonction et la stabilité du genou. La plastie du double faisceau avec forage de quatre tunnels permet une reconstruction anatomique et une meilleure stabilisation antéropostérieure.
Cependant, la prévalence des douleurs antérieures du genou varie entre 11% et 23% à 2 ans de recul, le taux de rupture secondaire est de 4% et le taux de reprise pour ablation de vis d’interférence tibiale de 3%. Le retour au niveau de sport initial varie entre 51% et 95% selon les séries, 65% en moyenne.
La HAS recommande la reconstruction chirurgicale du LCA sous arthroscopie chez le sportif jeune de haut niveau.



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Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Serge HERMAN, Docteur Shahnaz KLOUCHE . - 2 décembre 2013.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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Arthroscopie du genou : traitement de la lésion du ménisque

Par les Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Serge HERMAN, Docteur Yoann BOHU

Ménisque - L’arthroscopie du genou est la technique de référence des lésions méniscales du genou. L’objectif est de traiter la lésion méniscale (déchirure, fissure, languette, anse de seau …) en étant le moins traumatique possible pour le genou et le plus conservateur pour le ménisque.

 

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Ligamentoplastie du ligament croise antérieur (LCA) selon la technique DIDT TLS ou DT4 TLS: la fiche

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