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Mieux mécaniser les cicatrices ligamentaires et musculo-tendineuses

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Introduction:

La transformation d'un tissu lésé en une structure conjonctive efficace passe le plus souvent par la destruction d'une cicatrice anarchique suivie d'une « mécanisation » progressive. Tentons de faire le point sur les différentes techniques dont nous disposons pour mener à bien ce processus. A la lumière de plusieurs études, grâce à l'avis de praticiens expérimentés et à l'aide notre bon sens scientifique, essayons de préciser les modes d'actions et les indications de chacune de ces méthodes. Explorons plus avant la synergie possible entre les sollicitations mécaniques et les apports nutritionnels afin de favoriser la cicatrisation.

Limiter la formation de fibrose !

Un macrotraumatisme violent est à l'origine d'un saignement provoquant l'arrivée de cellules aspécifiques. En urgences, elles tentent de produire un tissu d'interposition fibreux. Lors de l'accumulation de microtraumatismes, les processus de détersion des zones lésées provoquent une inflammation locale suivie d'une invasion de fibroblastes. Là encore, une réparation mal conduite peut-être à l'origine d'un tissu fibreux anarchique sans grande efficacité mécanique.

Diminuer le saignement !

Réduire au maximum l'hémorragie constitue la première la première étape de lutte contre la fibrose. Un chirurgien évacuant un énorme caillot au sein d'une volumineuse lésion musculaire imagine aisément qu'un tissu d'interposition anarchique aurait probablement fait office de cicatrice ! Parfois, c'est la ponction de l'hématome ou de l'hémarthrose qui constitue le geste salvateur. Mais en l'absence d'intervention ou de ponction, le GREC (G = Glace, R = Repos, E = Elévation, C = Compression) contribue efficacement au drainage de l'épanchement sanguin. Lorsqu'une immobilisation stricte s'impose, le risque de raideur articulaire est particulièrement limité lorsqu'elle est instaurée après disparition complète du gonflement.

Maîtriser l'inflammation.

Dans les 2 jours suivant un traumatisme, il est d'usage de déconseiller l'utilisation des anti-inflammatoires. En effet, comme l'aspirine, mais dans une moindre mesure, ils inhibent l'agrégation plaquettaire et accroissent le saignement. Selon certains praticiens, la détersion de foyer lésionnel grâce aux processus inflammatoires serait utile pour améliorer la cicatrisation. La chronologie des phénomènes inflammatoires aigus contribue à justifier la latence de prescription. Les polynucléaires neutrophiles commencent à envahir les lieus 2 heures après le traumatisme. Ils atteignent un pic 2 à 4 heures plus tard. Ils libèrent les collagénases et les élastases destinées à « digérer » les fibres lésées. Les macrophages arrivent ensuite. Ils évacuent les déchets par phagocytose pendant 24 à 48 heures. Prescrits à partir du troisième jour et pendant au moins 4 jours, les AINS éviteraient l'installation d'un syndrome inflammatoire chronique source de destructions tissulaires permanentes ou de cicatrisations fibreuses anarchiques. DAHNERS (1) a mis en évidence que les anti-inflammatoires apportaient un bénéfice maximum sur la cicatrisation des ligaments chez les rats s'ils étaient prescrits lors des 6 jours post-traumatique.

En cas de microtraumatismes, le raisonnement est voisin bien que le terme de tendinopathie se soit imposé pour remplacer celui de tendinite. En effet, le suffixe « ite » caractérise plus de d'inflammation qu'il n'en existe en réalité. Cependant, les vieilles fibroses tendineuses redeviennent douloureuses lorsqu'elles se lèsent à la faveur d'un surmenage mécanique. Chaque microlésion relance alors un processus inflammatoire local souvent à l'origine d'un remodelage salutaire ! Voilà pourquoi, les AINS ne peuvent constituer le traitement de fond des tendinopathies. En pratique, au cours des 48 heures suivant une douleur provoquée par une technique défibrosante ou une activité sportive, il est recommandé de respecter le « nettoyage » inflammatoire. Deux jours plus tard, il serait logique de préconiser environ 4 jours d'AINS afin d'éviter la constitution d'une nouvelle fibrose anarchique.

Contrôler la sollicitation mécanique

Une étude menée par BOORMAN (2) a montré l'effet délétère de l'immobilisation complète. Elle occasionne une fibrose anarchique à l'origine d'une réduction de l'efficacité mécanique de la structure conjonctive avec désorganisation des fibres de collagène. Le néo-ligament est plus distensible et plus fragile comme le serait un élastique plus petit et plus fin. L'absence d'immobilisation peut occasionné une véritable « pseudarthrose ligamentaire » responsable d'une laxité chronique. Plus souvent encore, on constate la persistance d'une inflammation capsulaire à bas bruit évoluant peu à peu vers une un épaississement cicatriciel et fibreux.

Dans le cadre des entorses, aucune étude ne semble faire le point avec sur les modalités de mobilisation les plus performantes. Seule la supériorité démontrée des attelles nous oriente vers la préservation du mouvement spontané en secteur non traumatique. Le bon sens scientifique nous invite à entreprendre une rééducation précoce incluant du drainage et une mobilisation douce et indolore dans tous les secteurs de mobilité physiologique. Concernant les lésions musculaires, une étude de référence a été menée par PLAGHKI (3). Il a placé un broyât musculaire dans un sac aponévrotique toujours inséré sur une patte de rat vivant. Le mouvement spontané de l'animal lui permis de retrouver, plusieurs mois plus tard, des cellules musculaires et des myofibrilles bien orientées. JARVINEN (4) a montré que la mobilisation précoce après un claquage favorisait la résorption de l'hématome, la formation de nouveaux vaisseaux sanguins ainsi que la régénération et l'alignement des fibres musculaires.

Les Massages Transverses Profonds

On peut concevoir que les MTP aient pour mission de casser les cicatrices fibreuses anarchiques et stimuler les processus de réparation. GEHLSEN (5) a mis en évidence que les MTP augmentaient le nombre de fibroblastes disponibles pour la détersion et la restauration conjonctive. Classiquement, les MTP ne sont pas indispensables pour optimiser une cicatrisation naturelle : ils ne sont indiqués qu'en cas de douleurs en regard d'une zone fibreuse, persistantes au-delà du délai habituel de récupération. Néanmoins, les kinésithérapeutes de terrain expérimentés « frottent » souvent un peu plus précocement et plus systématiquement les ligaments et les muscles pendant leur cicatrisation. Toutefois, il est conseillé d'attendre la disparition du gonflement soit au moins une dizaine de jours après un traumatisme ayant provoqué un saignement. Les zones d'insertions osseuses ligamentaires ou tendineuses accessibles au doigt propose un « sous-sol dur » potentialisant la technique. Elles constituent de fait une bonne indication aux MTP.

Les ondes de chocs

Les ondes de chocs sont classiquement considérées comme des «super MTP». ROMPE (6) a mis en évidence que cette technique provoquait, à la faveur d'une néovascularisation, la prolifération de ténocytes et la régénération des structures tendineuses.

Il est d'usage de repousser les indications des ondes de chocs à la fibrose cicatricielle et ancienne. Néanmoins, les souffrances tendineuses apparemment récentes, correspondent souvent à la réactivation de vieilles fibroses. Si l'interrogatoire ou l'imagerie le confirme, les percussions se révèlent efficaces. Les zones d'insertions osseuses répondent mal à cette méthode « très énergique ». La tendinite rotulienne de pointe fait exception à la règle. En effet, l'inévitable mobilité de cet os amortit probablement en parti l'impact des ondes de chocs. De surcroît, la périostite, correspondant plutôt à une lésion des aponévroses, bénéficie volontiers de cette méthode. Pour les praticiens de terrains les ondes de chocs ou les MTP peuvent être suivis sans scrupule d'un travail excentrique ou d'une pratique sportive pliométrique. Si la douleur cède à l'échauffement, il est probable que ces activités s'associent de façon synergique pour contribuer à la « mécanisation » conjonctive.

Le laser

Le laser est un faisceau d'ondes lumineuses émises en phase. Il se propage sans se disperser et peut véhiculer une énergie considérable. Au contact des tissus, cette dernière se transforme en chaleur ou en force mécanique. Ces phénomènes sont bien décrits par MORDON et BRUNETAUD (7) de l'INSERM de LILLE.

A partir de 50 à 60 degrés les protéines fibreuses se dénaturent par photocoagulation. Par la suite, on observe des processus de détersion et de cicatrisation intéressant pour traiter les cicatrices anarchiques en traumatologie du sport. Au delà de 100°, il se produit une photosection des tissus par carbonisation des molécules organiques. Elle est utilisée en chirurgie. L'énergie du laser entraîne la ionisation de bon nombre d'atomes. Les électrons s'accumulent et créent un champ électrique. Le gradient de pression cède en provoquant des explosions moléculaires et des micro-ondes de choc. La fibrose est rompue. Un tissu sain peut apparaître après détersion et cicatrisation.

Le mode d'action du laser nous guide vers ses indications. Il se montre efficacement défibrosant. Il se différencie néanmoins quelque peu des MTP et des ondes de chocs. Son indolence permet une utilisation plus précoce. En balayage large, il permet de venir à bout d'adhérences diffuses telle qu'on les observe après un saignement étendu.

Les vibrations

Les plates-formes vibrantes provoquent un mouvement vertical dont la fréquence varie de 30 à 50 hertz. Les vibrations peuvent être considérées comme une succession de micro-étirements. Le réflexe myotatique ne peut soutenir une sollicitation supérieure à 20 hertz. Après 15 à 30 secondes de travail à cette intensité, ce réflexe s'épuise et s'inhibe. Ce phénomène favorise l'assouplissement musculaire et aponévrotique. SANDS (8), en 2006, a montré que les vibrations permettaient un gain d'amplitude chez des gymnastes de haut niveau. De façon comparable, on peut concevoir qu'il en résulte une sédation des contractures «pseudo protectrices» situées au voisinage des cicatrices fibreuses. Dans ce contexte, les vibrations se révèleraient plus efficaces qu'un étirement lent ne mettant pas à contribution le réflexe myotatique. En effet, les vibrations « mécaniseraient » plus efficacement le conjonctif enraidi qu'une simple mise en tension. Associées à d'autres techniques rééducatives, un «atelier vibrations» pourrait s'intégrer à la prise en charge des tendinopathies et des lésions musculaires fibreuses. Bien sûr, des études restent indispensables pour confirmer ces indications et établir les protocoles thérapeutiques.

Les étirements et le travail excentrique.

Bien sur, ces sollicitations contribuent à dégrader les fibroses anarchiques cicatricielles. Mais, de surcroît, elles orientent la cicatrisation tendineuse et musculaire dans l'axe des contraintes. FAHLSTROM (9) a montré en 2003 que le protocole princeps de STANISH permettait l'amélioration clinique de 89% des tendinopathies corporeales et seulement 32% des enthésopathies. SHALABI (10) met en évidence un accroissement du volume tendineux à L'IRM à l'issue d'une la même prise en charge.

Classiquement, le repos s'impose en phase aiguë de tendinopathie et immédiatement après une lésion d'un muscle. Certains médecins pensent que des sollicitations prématurées peuvent être à l'origine de véritable « pseudarthroses fibreuses » à type de kystes tendineux ou musculaires. En pratique, en traumatologie du sport, les praticiens de terrain proposent une remise en contrainte précoce mais progressive, guidée par la règle de la non douleur. Les modalités du travail excentrique peuvent être subtilement dosées. La course interne, la résistance faible et surtout la lenteur du geste permettent de mécaniser sans agresser. A distance, lorsqu'une «hypercicatrisation anarchique» s'est constituée, le travail excentrique efficace, n'exclut pas la douleur ! Il devient énergiquement défibrosant comme les MTP ou les ondes de chocs. Il renoue avec le dogme de STANISH : « No pain, No gain ».

La poursuite du sport.

Dans la majorité des cas, continuer le sport est autorisé et même conseillé. En cas de blessure, les jeunes footballeurs du PSG bénéficient toujours d'un protocole d'entretien de la condition physique. L'une des règles d'or consiste à dissocier les sollicitations physiologiques des contraintes biomécaniques. Par exemple, pédaler permet d'entretenir son coeur et ses muscles sans imposer de charges excentriques aux tendons. Les tendinopathies achilléennes et rotuliennes n'en souffrent pas et profitent d'une mécanisation douce. Même dans ce contexte, les pratiques sportives excentriques ne sont pas interdites, elles contribuent à la cicatrisation harmonieuse ! Le blessé peut commencer le travail pliométrique en s'aidant d'Archimède ; il est invité à pratiquer l'aquagym et à sautiller dans l'eau. Peu de temps après, la course de durée et vitesse croissante constitue une rééducation « non hypocrite ». Elle permet de renouer petit à petit avec les contraintes spécifiques de la discipline. Il faut que la douleur disparaissent à l'échauffement et ne réapparaissent ni pendant ni après l'effort. Dans ce cas, nous considérons que les adhérences anarchiques constituées lors du repos ont cédées en début d'exercice. Sa poursuite n'a pas aggravé les lésions mais a, au contraire, concouru à la mécanisation tissulaire !

Une alimentation optimisée.

Une alimentation équilibrée contribue à l'élaboration d'un conjonctif de qualité. Une hydratation suffisante améliore le drainage des tissus mal vascularisé. Le corps du tendon est considéré comme des « cul de sac vasculaire ». Il profite d'une bonne hydratation pour optimiser ses échanges métaboliques et éliminer les cristaux d'acide urique ou le cholestérol qui pourraient s'y accumuler. En pratique, on peut conseiller aux sportifs blessés de boire afin d'avoir toujours les urines claires.

Un climat d'acidose métabolique insidieux favorise la formation de cristaux d'acide urique agressifs pour les fibres conjonctives. Il est recommandé de s'orienter vers alimentation alcalinisante. Mais attention, les fruits et les légumes, tout particulièrement les agrumes et les tomates ne sont pas à déconseiller ! Au contraire, malgré leur goût légèrement acide, le métabolisme de ces aliments produit une quantité importante de citrate et de malate particulièrement alcalinisant. Les eaux bicarbonatées tel que Vichy ou Badoit sont les bienvenues. En revanche, il faut impérativement éviter les sodas et les confiseries gros producteurs de protons. Dans une moindre mesure, il est recommandé limiter les autres denrées acidifiantes. Il est conseillé de réduire la viande rouge à 3 ou 4 rations hebdomadaires. Les fromages à pâte dure seront volontiers remplacés par d'autres produits laitiers.

Un apport suffisant en oligo-éléments

Le zinc et le cuivre pour la structure et la fonction.

FAVIER (11) rappelle que le zinc était le cofacteur de plus de 200 métalo-enzymes impliquées dans les processus anaboliques protéiques et nucléiques. Il participe à la stabilisation de la forme spatiale de nombreuses protéines. Le cuivre est le coenzyme de la lysyl oxydase impliquée dans la synthèse du collagène et de l'élastine. Par liaison électrique avec les macromolécules organiques, le cuivre forme des « ponts biochimiques » ou « cross link » entre de nombreuses protéines conjonctives. Ainsi, il contribue à la cohésion des tissus. Ces deux oligo-éléments activent également de nombreuses protéines de l'inflammation. En cas de traumatisme et d'emballement de ces processus, ils sont réquisitionnés. L'apport alimentaire en zinc (viandes, œufs, produits laitiers) et en cuivre (foie, céréales, légumineuses) peut se révéler ponctuellement insuffisant. Une carence relative peut s'installer. Cuivre et zinc sont alors dans l'incapacité d'assurer leurs missions fonctionnelles ou structurales. Voilà qui pourrait justifier une complémentation momentanée par oligothérapie.

La silice pour l'architecture du conjonctif

La silice : architecte moléculaire

La silice constitue un autre architecte essentiel de nos tissus. Elle est présente en grande quantité dans la croûte terrestre mais aussi dans notre conjonctif. Il y a 4,5 milliards d'années, les feuillets d'argiles au voisinage de la mer auraient constitué l'échafaudage à l'origine de l'organisation de la vie organique. Ces structures auraient formé de véritables « matrices informationnelles » indispensable à la polymérisation des protéines et des acides nucléiques. HUGUET (12) en 1991 rappelle l'implication de la silice dans la structure macromoléculaire du conjonctif.

La silice : architecte cellulaire

La silice a également participé à l'organisation cellulaire. Les stromatolithes sont de curieux monticules minéraux à lamelle apparus il y a 3,5 milliards d'années. Riches en silice et en carbonate de calcium, ils hébergent les filaments des premières cyanobactéries. Ces édifices auraient contribué à l'apparition et à l'organisation de la vie pluricellulaire. Ces feuillets de silice et de carbonate de calcium ont constitué les premiers exosquelettes, à la fois structurant et protecteur. C'est ainsi que depuis des milliards d'années le conjonctif du vivant, qu'il soit osseux ou flexible, se construit autour de composants minéraux !

La silice : architecte minéral et organique

La silice s'est, plus encre que la calcium, intégré dans les tissus organiques. En effet, le silicium est voisin du carbone dans le tableau périodique de MENDELEIEV. Cette ambivalence de la silice entre organicité et minéralité est telle que la NASA n'exclut pas la recherche d'êtres vivants constitués autour du silicium à la place du carbone. Comme lui, il peut établir 4 liaisons avec l'hydrogène, l'azote ou le carbone. Ses électrons sont moins disponibles et le lien n'est pas tout à fait covalent. De fait, les macromolécules du conjonctif reliées par la silice forme un « plasma » élastique. Elles coulissent légèrement les unes sur les autres. Cette « cohésion souple » est indispensable à la restitution d'un conjonctif de qualité, apte à assumer les contraintes mécaniques spécifiques de l'appareil locomoteur.

La silice : architecte animal et végétal.

Les aliments nous apportent de la silice. Présente dans l'écorce terrestre, elle passe en quantité modérée dans certaines eaux minérales. En effet, elle reste soluble qu'à de très faible dilution, inférieure à 10 mg/l. Au delà, le silicium se polymérise et perd sa biodisponibilité. Les plantes bénéficient de la silice présente dans le sol. Elle ne manque de l'utiliser pour structurer leur « conjonctif cellulosique ». De fait, on en trouve en abondance dans les tiges, les feuilles, les racines et les enveloppes de graines. Malheureusement, la faible digestibilité de ces structures altère considérablement l'absorption du silicium contenu dans les fruits, des légumes ou les céréales complètes. Après une lésion de l'appareil locomoteur, pour favoriser la cicatrisation harmonieuse du conjonctif, il paraît judicieux d'envisager une complémentation par une silice aisément biodisponible.

Bibliographie:

1 LE Dahners, JA Gilbert, GE Lester. The effect of a nonsteroidal antiinflammatory drug on the healing of ligaments. The American Journal of Sports Medicine, 1988.

2 RS Boorman, NG Shrive, CB Frank. Immobilization increases the vulnerability of rabbit medial collateral ligament autografts to creep- Journal of Orthopaedic Research, 1998.

3 L Plaghki. Régénération et myogenèse du muscle strié - Journal de physiologie(Paris), 1985.

4 M Jarvinen - Healing of a crush injury in rat striated muscle. 3. A micro-angiographical study of the effect of early mobilization and immobilization on capillary ingrowth Acta Pathol Microbiol Scand [A], 1976.

5 GM Gehlsen, LR Ganion, R Helfst . Fibroblast responses to variation in soft tissue mobilization pressure - Medicine & Science in Sports & Exercise, 1999

6 JD Rompe, CJ Kirkpatrick, K Kuellmer, M Schwitalle. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis - journal of bone and joint surgery- British volume -1998.

7 JM brunet, S Mordon, T Desmettre, C Beacco. Les applications thérapeutiques des lasers - Photoniques Orsay, 2002 - bibsciences.org

8 WA Sands, JR McNeal, MH Stone, EM Russel, M Jemni. Flexibility Enhancement with Vibration: Acute and Long-term. - Medicine & Science in Sports & Exercise, 2006


9 M Fahlström, P Jonsson, R Lorentzon, H Alfredson. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training - Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2003


10 A Shalabi, M Kristoffersen-Wilberg, L Svensson- Eccentric Training of the Gastrocnemius-Soleus Complex in Chronic Achilles Tendinopathy Results in Decreased Tendon Volume and Intratendinous Signal as Evaluated by MRI
American Journal of Sports Medicine, 2004.

11 A Favier. Encyclopédie Médico-chirurgicale. 10 p. Paris .1990.

12 C Huguet, F Regnier, R Said. Les oligoéléments en médecine et biologie.
Chappuis P (ed) –Tech & Doc, Paris, 1991.

Pour en savoir plus:

Médecine Interne. Principes et pratique. DAVIDSON.
Editions MALOINE.

Médecine du sport pour le praticien. Hugues MONOD.
Editions SIMEP

La lésion ligamentaire récente. Jacques RODINEAU, Gérard SAILLANT.
Editions MASSON

D'où vient la vie ? Marie Christine MAUREL.
Editions LE POMMIERS.

Les origines de l'homme. Erick SEINANDRE.
Editions LAROUSSE.

Apports nutritionnels conseillés pour la population française. Ambroise MARTIN.
Editions TEC et DOC

L'ABC des oligo-éléments. Nicolas BLES.
Editions GRANCHER.

Silicium. Discret Architecte de la santé. Michel MASSON.
www.dissolvurol.com

Remerciements pour la transmission de leurs connaissances et de leur expérience, à

Tania BELLOT. Centre de Traumatologie du sport de La Défense. 92800 PUTEAUX.

Sylvie BESH. Service de chirurgie orthopédique. Hôpital de la PITIE-SALPETRIERE. 75013 PARIS.

Hervé DE LABAREYRE. Clinique des LILAS. CEPIM. 93260 LES LILAS.

Jacques DE LECLUSE. Service de rééducation et de traumatologie du sport. Hôpital National de SAINT MAURICE. 94415 SAINT MAURICE.

Franck LEGALL. Centre technique National du Football. 78120 CLAIREFONTAINE.


Auteur : Docteur Stéphane CASCUA
Centre de Traumatologie du Sport de la Défense.
Patio Pyramide. 92800 PUTEAUX

Docteur Stéphane CASCUA. - 24 janvier 2009.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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