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Lésion ostéochondrale du dôme astragalien LODA

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Les nombreuses publications consacrées aux lésions ostéochondrales du dôme talien (LODT) ont semé une certaine confusion quant à l'étiopathogénie d'une telle lésion.
Il est fondamental de distinguer d'emblée :
- les lésions fracturaires où on retrouve toujours avec certitude une notion traumatique (récente ou ancienne)
- les lésions chroniques avec apparition d'une ostéonécrose sous chondrale plus ou moins étendue, décrites dans la littérature sous différentes terminologies (ostéochondrite, ostéochondrose, osteonécrose).
Cette distinction nous paraît essentielle car l'étiologie, l'aspect radiographique , le traitement et le pronostic de telles lésions sont parfois totalement différents.

ETIOPATHOGENIE CLASSIFICATION

En 1922, KAPPIS à propos d'un cas de lésion ostéochondrale talienne reprend le terme d'ostéochondrite dissécante décrit par KOENIG au niveau du condyle fémoral interne.

Classification de BERNDT et HARTY (1959)

A partir d'une expérience biomécanique (survenue de fracture parcellaire du talus à la suite de mouvements forcés sur la cheville de membres amputés) BERNDT et HARTY concluent à une origine traumatique de toutes les lésions ostéochondrales du dôme talien qui dans leur description princeps ne concernent en fait que les localisations externes de la joue talienne :

- stade I : simple tassement trabéculaire sous chondral
- stade II : lésion ostéochondrale incomplète avec cartilage ouvert fissuré
- stade III : lésion ostéochondrale complète avec fragment complètement détaché mais en place dans sa "niche"
- stade IV : lésion osteochondrale complète avec migration ou retournement du fragment.


Classification de BERNDT HARTY


Cette classification"historique" reste peu intéressante sur le plan pratique; de nombreuses images radiologiques n'y retrouvent pas leur place. L'existence de formes familiales, diffuses , bilatérales ou atraumatiques doit par ailleurs évoquer d'autres hypothèses diagnostiques.

Classification FOG (DORE/ROSSET 1995)

En France, en 1995, à l'occasion d'une étude multicentrique de la Société Orthopédique de l'Ouest (série de 169 cas), DORE et ROSSET proposent une nouvelle classification radiologique, plus proche de la réalité, sans tenir compte de l'étiologie, reposant sur l'aspect de la lésion (séquestre, géodes, trame du fragment) et sur ses rapports avec le corps du talus (situation par rapport à la surface articulaire, condensation autour du fragment). Ils distinguent ainsi trois types de lésions ostéochondrales du talus :

- FORME F (comme fracture). Il s'agit d'un fragment sans modification de la trame osseuse sous jacente, sans condensation ni géode. Cette forme peut être récente ou ancienne (avec dans ce cas, parfois un aspect discrètement lytique). Ces formes F siègent de manière prédominante sur le versant antéro-latéral du talus avec un antécédent traumatique constamment retrouvé et correspondent au stade II de BERNDT et HARTY. Dans leur série, cela représente prés de 20% des cas.

- FORME O (comme ostéonécrose). La lésion se présente comme un séquestre avec une trame osseuse sous jacente condensée associée à des micro-géodes. Ce type de lésion siège surtout au niveau de la région postéro-médiane du dôme talien, sans notion traumatique retrouvée 3 fois sur 4. Dans leur série, cela représente 75% des cas.



Forme NECROTIQUE

- FORME G (comme géode). La lésion est caractérisée par l'absence de fragment ostéochondral libre ou de séquestre ; on note en fait une image radiotransparente plus ou moins importante évoquant une lésion kystique dont l'étiologie peut être diverse (rhumatismale telle qu'une synovite villonodulolaire, kyste synoviale intra osseux, ischémie par microtraumatismes répétés, hyperpression localisée favorisée par une déviation en varus de l'arrière pied). Il s'agit d'une entité rare (7% des cas) à rapprocher des lésions kystiques décrites par KOUVALCHOUK
.
Forme GEODIQUE


Autres Classifications

Les classifications précédentes ne tiennent pas toujours compte de l'état cartilagineux qui pourtant conditionne le traitement et le pronostic.

FERKEL (1991) propose une classification basée sur les résultats de l'arthroscanner qui permet une analyse fine de l'état cartilagineux et de l'extension sous chondrale :

- stade I : surface articulaire intacte. Géodes sous chondrales
- stade II a : cartilage ouvert , géode sous chondrale
- stade II b : cartilage ouvert, fragment non déplacé
- stade III : cartilage ouvert, fragment non déplacé, géode sous chondrale
- stade IV : fragment déplacé.

CHRISTEL (1998), au cours de la revue de dossiers de la SFA (312 dossiers exploitables) propose dans les lésions chroniques une classification basée sur les constatations arthroscopiques, qui ne fait que confirmer les lésions analysées à l'arthroscanner et permet d'entreprendre le traitement de la lésion concernée.

- Cartilage fermé délimité par un sillon , cartilage plus ou moins oedémateux et malacique.
- Cartilage ouvert, fragment en place
- Séquestre libre
- Nécrose et géodes taliennes.
-

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Les séquelles douloureuses post traumatiques de la cheville sont fréquentes, révélées par une symptomatologie clinique plus ou moins riche et variée au cours de l'exercice sportif voire dans la vie quotidienne.
C'est l'examen clinique qui guidera les examens complémentaires, dans le but de préciser le diagnostic lésionnel complet mais surtout la lésion responsable de la symptomatologie.
On peut multiplier les examens complémentaires : radios standards toujours nécessaires pour analyser les rapports ostéo-articulaires voire la statique de la cheville et du pied, échographie pour l'analyse des plans capsulo-ligamentaires et des tendons, arthrographie pour l'analyse des surfaces articulaires, scanner simple pour localiser des arrachements osseux, des corps étrangers ou des lésions ostéo-chondrales.
En fait, actuellement, après la réalisation de clichés standards et éventuellement en stress, l'arthroscanner permet un bilan complet en un seul examen, associé à la réalisation dans le même temps d'une infiltration test par dérivés cortisoniques (en attendant le développement et la validation de l'arthro-IRM), car il permet une meilleure analyse des lésions chondrales, ostéo-chondrales, la localisation précise des corps étrangers, souvent une visualisation des tendons par fuite du produit de contraste dans les brèches capsulo-ligamentaires, avec l'effet traitement positif ou non de l'infiltration test sur une synovite réactionnelle secondaire parfois seule responsable de la symptomatologie clinique.

LES SIGNES FONCTIONNELS

Le délai moyen de diagnostic de la lésion ostéo-chondrale entre le traumatisme initial et la découverte de la lésion est variable , de 0 à plusieurs mois voir années.

L'interrogatoire revêt donc une importance fondamentale car si la gène fonctionnelle est notable dans plus de 80% des cas amenant l'arrêt de l'activité sportive, on peut découvrir la lésion ostéo-chondrale à l'occasion de clichés standards "systématiques" réalisés au décours d'un traumatisme récent. Il faudra donc bien analyser les caractères d'imagerie de la lésion découverte car la LODT découverte peut ne pas être liée au traumatisme récent (intérêt médico-légal) et il faut essayer de retrouver la notion de traumatisme initial pouvant être en cause dans la survenue de la LODT diagnostiquée.

La douleur quasi constante, habituellement invalidante, est plus souvent antérieure que postérieure, externe qu'interne, mais toutes les associations restent possibles, avec parfois même des douleurs diffuses mal systématisées.

Dans prés de la moitié des cas, elle s'accompagne de gonflement à l'effort; dans 10% des cas, l'épanchement peut être le seul signe révélateur.

Des blocages de la cheville peuvent être retrouvés, parfois simple notion de craquements dont il faut essayer de faire préciser le mécanisme de survenue.
Parfois même le patient décrit des accidents d'instabilité qualifié d'entorse à répétition.

EXAMEN CLINIQUE

L'examen clinique comparatif complet n'apporte pas d'éléments spécifiques dans le cadre des LODT. Il s'intègre plus dans l'analyse de pathologies associées relativement fréquentes chez le "pied du sportif" et joint aux données de l'interrogatoire, essaie de faire la part des choses dans l'analyse de la gène fonctionnelle.

Le morphotype statique et dynamique du pied et de l'arrière pied est analysé en charge : analyse de la marche, pied creux varus relativement plus fréquent chez les sportifs que pied plat valgus.
Dans le cadre des LODT, les lésions antéro-latérales (souvent forme fracturaire) surviennent plus souvent sur des morphotypes varus alors que les lésions postéro-médianes (souvent forme ostéo-nécrotique) se voient plus fréquemment sur des morphotypes valgus.

La mobilité active et passive est mesurée (enraidissement relatif dans plus de 20% des cas de LODT) tant au niveau de la tibio-talienne qu'au niveau de la sous- talienne et de l'ensemble du médio-pied et de l'avant pied.

L'appréciation clinique de la stabilité de la cheville est bien entendue appréciée par les manœuvres classiques de varus et de tiroir et sera complétée, en cas de doute par une analyse radiographique comparative. Plus que la technique des varus et des tiroirs antérieurs effectués par le radiologue, le bilan télos voir mieux les manœuvres d'auto-varus effectuées par le patient en appui complet sur le bord externe du pied sont beaucoup plus fiables, une différentielle significative entre côté sain et côté lésé incitant à tenir compte de cette laxité dans le traitement, ce d'autant que nombre de LODT peuvent se manifester cliniquement par de pseudo accidents d'instabilité sans laxité significative.

Les différents tendons péri articulaires de la cheville et du pied seront bien sur examinés par les tests classiques d'étirement et de contraction contrariée (douleur, gonflement, crépitation, ressaut etc…)

LES RADIOGRAPHIES STANDARDS

Il faut insister sur la réalisation technique parfaite de clichés de la cheville notamment de face dans le cadre de l'urgence.
Il s'agit de clichés passant par l'interligne en rotation interne d'environ 10°, permettant d'avoir un déroulé de articulaire complet notamment des berges latérales de la tibio-talienne. Seule la qualité de tels clichés permet de déceler au décours de l'épisode traumatique l'existence de fracture ostéo-chondrale notamment dans la région antéro-latérale de la tibio-talienne. Il peut s'avérer normal ou montrer des signes de lésion associées, notamment chez le sportif.


CLICHE RADIO DE "FACE" VRAI CLICHE DE FACE TIBIO TALIENNE

En l'absence de lésion osseuse évidente devant une cheville aigue traumatique du sportif, il est nécessaire d'appliquer le protocole RICE avec glaçage bas de contention et appui soulagé en fonction de la douleur.
Un nouveau bilan clinique est alors réalisé 3/5 jours après et en l'absence d'amélioration significative, un arthroscanner est justifié pour rechercher une lésion cartilagineuse ostéocartilagineuse ou osseuse méconnue sur le bilan radiographique initial.

L'IRM

En attendant la validation des données fournies par l'arthroIRM, l'IRM simple n'apporte pas beaucoup d'éléments au stade chronique dans l'exploration d'une LODT.
Par contre, en aigu, devant une "cheville patate" difficilement examinable, oedématiée, plus ou moins hématique, sans lésion osseuse radiologiquement décelable sur les clichés standards, elle permet de déceler des impactions osseuses, des lésions capsulo-ligamentaires ou tendineuses qui aide à la conduite thérapeutique.



ARTHROSCANNER

Au stade de séquelles post-traumatique de la cheville, il est l'examen de référence.
Il fait le diagnostic de lé lésion ostéo-chondrale permettant ensuite sa classification permettant d'orienter le traitement.
Outre le retentissement clinique, les éléments apportés par l'arthroscanner qui vont guider dans le choix de la prise en charge thérapeutique sont :
- le caractère ouvert ou non de la lésion chondrale,
- le siège,
- l'étendue en surface et en profondeur,
- l'existence d'une nécrose osseuse sous chondrale plus ou moins marquée,
- l'existence ou non de géodes osseuses de taille plus ou moins importante.



LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

SURVEILLANCE FONCTIONNELLE

La découverte d'une LODT au décours d'un "examen systématique" peut amener à discuter de l'abstention thérapeutique, ce d'autant que la lésion reste limitée sans réaction osseuse sous jacente (nécrose, géode) significative. Une synovite peut être contrôlée par infiltration et, en l'absence de récidive et de majoration de la symptomatologie clinique, il est certainement excessif d'entreprendre une prise en charge chirurgicale.

TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE

Le caractère "mini-invasif" de l'arthroscopie en fait l'élément de base de la prise en charge chirurgicale des LODT.

CARACTERES GENERAUX

Au décours d'une hospitalisation ambulatoire ou classique de 2 à 4/5 jours selon les gestes réalisés, elle est réalisée sous anesthérie générale ou loco-régionale.

Compte tenu de l'importante coaptation naturelle de l'articulation tibio-talienne, son exploration complète n'est possible qu'au prix d'une distraction, même en cas d'utilisation d'un arthroscope de petit calibre (2.7 mm contre 4.5 à 5 mm pour les arthroscopes "standards) avec des portes d'entrée instrumentales et/ou visuelles non seulement antérieures mais également postérieures.
Cette distraction peut être réalisée par différents moyens plus ou moins invasifs:
- Dispositif de sangle cravatant la cheville sur une installation genou fléchi bloqué dans un étau permettant de garder une mobilité tibio-talienne avec des tractions variant de 3 à 10 kg selon les cas.
- Dispositifs plus invasifs nécessitant la mise en place de broches dans le tibia et le calcaneum ou le talus (fixateur externe provisoire ou traction trans calcanéenne sur table orthopédique).


ARTHROSCOPIE DE CHEVILLE : INSTALLATION / PORTES D'ENTREE


Des complications peuvent survenir au décours de ces techniques arthroscopiques : surtout neurologiques concernant les rameaux péri-articulaires (fibulaire superficiel essentiellement), cartilagineuses par défaut de distraction et insuffisance thérapeutique, la formation en arthroscopie de cheville étant par état de fait moins répandue que celle du genou ou de l'épaule.

LES GESTES REALISES

Elle permet la visualisation directe de toutes les structures intra-articulaires tibio-taliennes : surfaces articulaires, synoviale, structures capsulo-ligamentaires.

Quatre situations peuvent se rencontrer : cartilage fermé, cartilage ouvert avec fragment en place, séquestre libre, nécrose et géode.

En cas de cartilage fermé, l'exploration retrouve un couvercle cartilagineux continu avec un sillon de dépression de délimitation. Lorsque la lésion reste de petite taille, elle peut être curetée avec fraisage et avivement du sous sol osseux sous chondral.


Curetage Micro fractures Vue Arthroscopique

En cas de cartilage ouvert, le couvercle cartilagineux partiellement ou complètement ouvert est excisé avec curetage et des perforations osseuses type Pridie (micro fractures) sont réalisées.

En cas de séquestre osseux libre, celui-ci est retiré avec curetage avivement et micro fracture sur le lit de la lésion selon les mêmes modalités que dans le cas précédent.

En cas de nécrose osseuse et/ou géodes, la même méthode peut être utilisée en cas de lésion de petite taille.
Par contre en cas de taille importante (supérieure à 10/15 mm²), l'excision de la nécrose et le comblement de la géode ne peut se concevoir que par technique chirurgicale à ciel ouvert.

LES SUITES "POST-ARTHROSCOPIE"

La mise en décharge est de mise compte tenu de la douleur post-opératoire, mais sa durée reste variable selon les gestes réalisés. En général, en cas de curetage avivement de la LODT, l'absence de remise en appui pendant les trois premières semaines post-opératoires est relayée par une remise en appui sous couvert des cannes de trois semaines, délai habituel pour retrouver une cheville "normale en terme de vie quotidienne". La reprise des activités sportives ne s'envisage guère avant le 3ème /4ème mois post-opératoire avec, selon les séries de 50 à 70% de bons résultats fonctionnels, d'autant plus constant que la lésion reste de taille modérée avec peu de modification du sous sol osseux.

La cicatrisation se fait de la même manière qu'au niveau du genou (apparition d'un tissu fibro-cartilagineux d'interposition, avec rarement une ré-habitation osseuse).

La rééducation suit les progrès de la cheville au fil des semaines post-opératoires : drainage physiothérapie facilitation de la mobilisation de la cheville pendant les trois premières semaines puis remise en appui progressive, réapprentissage du déroulement du pas à la marche, rodage articulaire (vélo training, puis vélo elliptique) avant le renforcement musculaire et la proprioception dynamique précédent le retour sur le terrain sportif.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

En cas d'échec du traitement arthroscopique ou devant une forme nécrotique et/ou géodique de taille importante, le traitement logique ne se conçoit que par une technique chirurgicale à ciel ouvert.

LES TECHNIQUES

Seules les lésions de siège antérieur sont facile d'accés chirurgical.
Dès que la lésion siège au niveau de l'apex du dôme talien, il est nécessaire de recourir à une ostéotomie malléolaire (latérale ou médiale) selon une technique rigoureuse de manière à avoir une exposition complète de la lésion à traiter.

Ostéotomie malléolaire interne

La re-position d'un fragment ostéochondral dans les formes fracturaires pures, après avivement du sous sol osseux, reste possible (analogie avec l "ostéochondrite dissécante du genou).

Le comblement spongieux simple avec prélèvement au niveau de la zone métaphyso-épiphysaire tibiale d'une forme géodique prédominante peut être proposé, comme l'a rapporté KOUVALCHOUK dès 1985. Ce comblement spongieux n'est cependant envisageable que si la lésion, après curetage, reste rétentive.



Ascan Forme Géodique : pré-op et à 6 mois de recul post curetage greffe spongieuse


Les greffes ostéo-cartilagineuses en mosaic plasty, comme l'a rapporté HANGODY en 2001 font aujourd'hui partie courante de l'arsenal thérapeutique chirurgical des LODT dans leur forme nécrotique et/ou géodique.
La prise de greffons ostéo-cartilagineux est réalisée au niveau du genou sus-jacent, susceptible d'engendrer une gène locale pendant les 4 à 6 mois suivant le prélèvement.


Mosaic Plasty Cheville : greffon prelevé, aspect per-op, contrôle Ascan M6


LES SUITES CHIRURGICALES

Elles restent relativement codifiées, sous la dépendance de la consolidation d'une ostéotomie malléolaire et de l'intégration de la greffe osseuse : décharge sans appui pendant les 6/8 semaines post-opératoires sous couvert d'une immobilisation amovible de manière à pouvoir assurer une mobilisation précoce de l'articulation tibio-talienne (résine bi-valvée ou orthèse équivalente).

La récupération d'une cheville "normale en terme de vie quotidienne" nécessite un délai de trois à quatre mois, la reprise des activités sportives guère envisageable avant le 6ème mois post-opératoire avec les mêmes grandes lignes de rééducation fonctionnelle, mais décalée dans le temps que celles utilisées dans les suites des techniques arthroscopiques.

Les résultats font état de 60 à plus de 80% de bons résultats, d'autant plus remarquables que ces techniques chirurgicales, même si elles apparaissent "lourdes dans leur suite" s'adressent aux formes les plus graves des LODT dont la symptomatologie fonctionnelle et l'évolution naturelle sont les plus défavorables.

CONCLUSIONS

Les techniques arthroscopiques ont considérablement simplifié les suites post-opératoires du traitement chirurgical des LODT.
Il faut en connaître les limites et savoir à la fois ne pas proposer de traitement agressif d'une image découverte fortuitement au décours d'un examen radiographique et, à l'opposé, ne pas hésiter à proposer un traitement chirurgical à ciel ouvert de reconstruction greffe des lésions les plus péjoratives (nécrose et geode).



BIBLIOGRAPHIE


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CHRISTEL P., KELBERINE F.
Symposium sur l'Arthroscopie de Cheville (sous la direction de)
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DORE J.L, ROSSET Ph.
Lésions ostéochondrales du dôme astragalien. Etude multicentrique de 169 cas.
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Mosaicplasty for the treatment of osteochondritis dissecans of the talus : two to seven year results in 36 patients
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KOUVALCHOUK J.F., RODINEAU J.
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NAVID DO, MVERSON MS
Approach alternatives for treatment of osteochondral lesions of the talus
Foot Ankle Int, 2002, 635-649

RAIKIN SM, ZOGA AC, MORRISON WB, BESSER MP, SCHWEITZER ME.
Osteochondral lesions of the talus : localization and morphologic data from 424 patients using a novel anatomical grid scheme
Foot Ankle Int, 2007, 154- 161



 

Docteur Serge HERMAN, Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU. - 6 février 2011.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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