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La rééducation du genou après ligamentoplastie selon la technique TLS .

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La rééducation du genou après ligamentoplastie du croise antérieur utilisant les tendons de la patte d’oie selon la technique TLS

Docteur H. ROBERT
C.H Nord Mayenne


La nécessité d’une ligamentoplastie de type auto-greffe s’est imposée aux vues des mauvais résultats à moyen terme des sutures simples, des plasties périphériques ou des prothèses ligamentaires. Parmi les plasties intra-articulaires, le choix se porte habituellement entre une greffe avec le tendon rotulien ou une greffe avec les tendons ischio-jambiers. Les 2 techniques donnent des résultats à moyen terme très voisins, mais les greffes avec les ischio-jambiers exposent à moins de douleurs en post-opératoire et à une récupération plus rapide.

Quelque soit le type de prélèvement, les principes de la reconstruction demeurent identiques :

- un transplant de tendon demi tendineux seul, préparé en 4 brins,
- un ancrage anatomique au fémur et au tibia,
- une mise en pré tension optimale,
- une fixation dans les tunnels par une vis s’appuyant sur une bandelette.
La greffe tendineuse va subir ensuite un processus de transformation en ligament pendant 1 à 2 ans. Celle-ci devra être à l’abri de contraintes excessives pendant les premiers mois.

L’intervention sera réalisée au minimum quelques semaines après l’accident pour laisser passer la phase inflammatoire.


1) TECHNIQUE CHIRURGICALE

Les temps opératoires de la ligamentoplastie sont :

1- le prélèvement du tendon (demi-tendineux) par une voie oblique antéro-interne (3 cm) pour réaliser un néo-ligament de 4 brins, calibré à 8 ou 9 mm

…/…



2- l’arthroscopie pour pratiquer :

+ le repérage des points anatomiques d’implantation,
+ le forage des tunnels borgnes, tibial et fémoral
+ la montée et le blocage du transplant dans chaque tunnel par une vis,
+ un geste méniscal éventuel.


2) LES PROBLEMES SPECIFIQUES DE CE TYPE DE TRANSPLANT


1- Le prélèvement tendineux laisse un corps musculaire « orphelin » qui va vraisemblablement adhérer à sa gaine. Pendant cette phase, le corps musculaire est fragile et trop sollicité, il peut être responsable de phénomènes douloureux de type « claquage ».

2- Les systèmes de fixation doivent être très résistants mécaniquement pour permettre d’attendre un ancrage biologique tendon – os à l’entrée des tunnels, ce qui prend plusieurs semaines, voire mois. Il faut donc ménager les forces de translation antérieure, notamment celles induites par le quadriceps et proscrire tout travail statique intermittent ou travail en chaîne ouverte du quadriceps pendant au minimum 3 mois.


3) LA REEDUCATION


Elle est commencée avant l’intervention si on note une amyotrophie de la cuisse

Elle sera personnalisée et nous ne donnons que les grands principes

- le jour opératoire :
Le membre inférieur reste en légère flexion pour assurer un confort maximum pendant cette phase douloureuse ; le genou sera glacé. Une perfusion de morphiniques sera mise en place pour 24-48 heures. La mobilisation active de la cheville et du genou est encouragée le soir même car nous évitons le plus souvent l’emploi d’anticoagulants, source d’hématome. Le lit sera maintenu en léger déclive afin de favoriser le retour veineux des membres inférieurs.







- au 2ème et 3ème jour post-opératoires :
Le kinésithérapeute vous prendra en charge 1 à 2 fois par jour, vous serez levé dès le lendemain de l’intervention. La rééducation comprend plusieurs temps :

- la marche en appui complet, même en cas de suture méniscale. - la mobilisation purement active, en chaîne fermée, de 0° à 60° sans passer en récurvatum.
- le port d’une attelle n’est pas nécessaire.
- il faut associer une mobilisation régulière de la cheville et de la hanche.
- les ischio-jambiers peuvent être travaillés en statique pur sans résistance,

- du 3ème au 30ème jour post-opératoire : la rééducation est poursuivie en ville selon le même protocole.
- mobilisation de 0° à 60° active en chaîne fermée, pendant 15 jours puis au delà jusqu’à 90°
- travail en chaîne fermée,
- travail en co-contraction quadriceps et ischio-jambiers.
- travail de la marche,
- les cannes peuvent être abandonnées au bout de 8 à 15 jours selon les patients.
- Le renforcement du quadriceps, avec des poids en bout de pied ou sur la tubérosité antérieure du tibia, en isométrique et dynamique est interdit.
- au 2ème et 3ème mois post-opératoires :
- la marche est libre avec seulement un jersey élastique de contention. Il faut alors lutter contre le flessum éventuel en actif pur et si nécessaire par traction axiale 2 kg pendant 20 mn s’il résiste,
- la flexion est récupérée progressivement jusqu’à 130°-135° en 4 à 6 semaines, sans forcer,
- un travail en chaîne fermée dynamique type Stepper ou Squatt peut être commencé,
- le travail proprioceptif est commencé, d’abord en bi-podal, puis en monopodal en utilisant les plateaux de Freeman ou les stimulations manuelles du masseur kinésithérapeute,
- la cicatrice sera massée,
- il est possible d’associer une stimulation électrique en co-contraction du quadriceps et des ischio-jambiers.
- la pratique du vélo est possible.

Le travail professionnel est habituellement repris entre 2 et 6 semaines post-opératoires selon l’activité.



- Après 3 mois :
- le travail en chaîne fermée est poursuivi, par exemple par la pratique du vélo, de la natation (crawl), du pré-footing.

- un travail en chaîne ouverte du quadriceps avec charge proximale +++ (2 à 4 kg) est possible à partir du début du 4ème mois
La récupération complète de l’extension est impérative à ce délai,


Le footing, le vélo, la natation sont fortement conseillés, le travail sur trampoline devient possible en bi et monopodal.


- au delà de 8 mois
Le patient pourra reprendre un entraînement spécifique du sport pratiqué :
- en cas de footballeur, parcourt en slalom avec un ballon au pied,
- en cas de volleyeur, travail de l’impulsion, des réceptions, des sauts,
- en cas de tennisman, travail des accélérations, des pivots, des changements de direction.


La reprise des sports de pivot est possible à partir de 9 à 10 mois, si l’avis chirurgical est favorable, en principe s’il y a indolence, bonne stabilité passive et dynamique et bonne mobilité. Une étude isocinétique est souhaitable pour évaluer un déficit résiduel des ischio-jambiers ou du quadriceps et le corriger, mais c’est surtout la confiance du patient dans son genou qui sera déterminante. Vous serez suivi régulièrement en consultation pendant 2 ans. Quelque soit le type de plastie, il existe un risque de détente et de re-rupture d’environ 10%.


La rééducation des plasties du L.C.A. avec les tendons de la patte d’oie est beaucoup plus prudente et progressive que celle des plasties de type Kenneth Jones, pour obtenir dans les mêmes délais un résultat satisfaisant mais avec beaucoup moins de douleur de prélèvement sur l’appareil extenseur, de tendinopathie, de douleur rotulienne et avec une meilleure mobilité finale.
 

Docteur Nicolas LEFEVRE. - 26 janvier 2011.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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