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L'apport des nouvelles techniques d'imagerie (IRM cube 3D et IRM en diffusion) et de mesure de la laxité (GNRB et TELOS) sur la prise en charge des ruptures partielles et isolées du LCA (chirurgie versus traitement conservateur)

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L’apport des nouvelles techniques d’imagerie (IRM cube 3D et IRM en diffusion) et de mesure de la laxité (GNRB et TELOS) sur la prise en charge des ruptures partielles et  isolées du LCA (chirurgie versus traitement conservateur) 

Introduction

Le Ligament Croisé Antérieur (LCA) du genou est composé de deux faisceaux anatomiquement et fonctionnellement distincts [1,2], nommés selon leur zone d’insertion tibiale, l’un antéro-médial (AM), l’autre postéro-latéral (PL). Les ruptures du LCA sont fréquentes avec une incidence reportée de 8,1/100 000 par an [3]. Les ruptures partielles représenteraient 10 à 28% [4] de l’ensemble des traumatismes du LCA. Ce chiffre est probablement sous-estimé car d’une part ces chiffres ne concernent que les patients opérés, et d’autre part la définition d’une rupture partielle n’est pas consensuelle, allant selon les auteurs du simple saignement à l’insertion fémorale du LCA jusqu’à la rupture totale de l’un des deux faisceaux [5].  Bien que le pronostic des ruptures partielles soit meilleur que celui des ruptures totales, une rupture partielle méconnue peut évoluer vers une rupture totale ou une instabilité chronique du genou [6], source d’arthrose. Ce risque augmente avec la proportion de fibres rompues. La prise en charge thérapeutique du patient présentant une rupture partielle du LCA est différente de celle des ruptures totales [4]. D’une part, plusieurs études ont montré que les résultats à long terme du  traitement conservateur étaient meilleurs en cas de ruptures partielles [7,8]. D’autre part, en cas de réparation chirurgicale d’une rupture partielle, celle ci est anatomique ne concernant que le faisceau rompu et respectant le ligament restant [9], ce qui permet de restaurer la stabilité, la fonction [10,11] et la sensibilité proprioceptive du genou [12].

L’IRM classique a montré dans le diagnostic des ruptures totales une sensibilité de 92 à 96% et une spécificité de 92 à 98% [13], sa précision dans le diagnostic des ruptures partielles reste faible [14].  En l’absence d’un diagnostic préopératoire fiable sur le faisceau concerné et la proportion des fibres rompues, la décision de réparation partielle du LCA n’est souvent prise qu’en peropératoire. L’amélioration de la performance diagnostique des outils d’imagerie pour les ruptures partielles du LCA constitue un réel enjeu thérapeutique. L’apport des nouvelles technologie d’imagerie (IRM cube 3D et IRM en diffusion) ainsi que les outils de mesure dynamique de laxité du genou (télos et GNRB) ont permis d’améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic des ruptures du LCAE. Ainsi la prise en charge thérapeutique orthopédique ou chirurgicale est mieux définie.

 

IRM cube ou IRM 3D-Isotropic-FSE

L’IRM 3D-Isotropic-FSE (Fast Spin Echo)-Cube est une séquence récente, validée en neuro-imagerie et utilisée depuis peu en imagerie musculo-squelettique [15,16], en particulier pour le genou [17]. Sa précision est infra-millimétrique. L’IRM cube 3D remplace plusieurs acquisitions 2D coupe par coupe, plan par plan, par une unique acquisition 3D d’où un temps de réalisation plus court. Elle permet de réaliser des acquisitions volumiques sur le genou puis des reconstructions MPR (Multi Planar Reformation) quasi immédiates selon les axes désirés.

Une étude rétrospective [18] a évalué les résultats de l’IRM cube 3D pour des patients opérés d’une rupture du LCA dans un service de Chirurgie du Sport. L’objectif principal cette étude était d’évaluer les paramètres de performance de l’IRM 3D-FSE-Cube par rapport aux constatations per-arthroscopiques considérées comme l’examen de référence dans le diagnostic des ruptures partielles du LCA. Tous les patients ont bénéficié d’une IRM préopératoire, 2D-conventionnelle de Janvier 2008 à Octobre 2009 et 3D-Cube de Novembre à Décembre 2009. Le diagnostic de rupture partielle était basé à l’IRM sur l’aspect des faisceaux ligamentaires et la qualité du signal, et à l’arthroscopie sur la continuité des faisceaux et la qualité du ligament restant. Parmi 312 patients inclus, 64 patients consécutifs ont bénéficié d’une IRM 3D-Cube et 248 d’une IRM 2D conventionnelle. L’arthroscopie n’a retrouvé aucun LCA normal, 247/312 (79,2%) ruptures complètes et 65/312 (20,8%) ruptures partielles dont 50/65 (76,9%) antéro-médiales et 15/65 (23,1%) postéro-latérales.

Les paramètres de performance de l’IRM 3D-Cube pour le diagnostic de rupture partielle étaient: Sensibilité IC95%=62,5±23,7%, Spécificité IC95%=93,7±6,9%, ceux de l’IRM 2D-conventionnelle étaient: Sensibilité IC95%=10,2±8,5%, Spécificité IC95%=96,5±2,5%. Cette étude a montré que dans le diagnostic des ruptures partielles du LCA, l’IRM 3D-Cube avait une très bonne spécificité, une bonne sensibilité et un rapport de vraisemblance positif important. Sa performance diagnostique était meilleure que celle de l’IRM 2D-conventionnelle. La probabilité d’avoir un examen positif était 9,9 fois plus élevée chez un patient ayant une rupture partielle. Sa négativité ne permettait pas d’exclure ce diagnostic avec certitude. Cet examen : l’IRM cube 3D est aujourd’hui utilisé en routine à la clinique du sport à Paris dans le bilan des ruptures du LCAE.

 

IRM en diffusion 

Une étude a évalué l’intérêt de l’IRM en diffusion [19]  dans le diagnostic des ruptures complètes ou partielles du LCA.  A l’IRM classique, le diagnostic de rupture partielle ou totale du LCA est basé sur l’aspect des faisceaux ligamentaires et la qualité du signal. Les Images IRM en diffusion ont été obtenues avec une IRM  1,5-Tesla système Siemens, qui est généralement utilisé pour l'imagerie viscérale. Les patients ont été placés dans la même position que pour une IRM normal. Les images ont été obtenues dans les plans sagittal et transversal dans des positions identiques utilisés dans les séquences T2.  Il a été utilisé une technique de saturation de graisse spectrale. Quatre-vingt-cinq patients (35 femmes et 50 hommes, âge moyen 34,1 années) avec un traumatisme récent du genou (<4 mois) avec une suspicion de lésion du LCA ont  subi une IRM conventionnelle (T1 et des séquences pondérées en T2 avec saturation de graisse) associés à une IRM en diffusion. Pour le diagnostic de rupture complète du LCA (67 patients) et partielle (18 patients), la sensibilité et la spécificité étaient 87% et 50% respectivement avec l'IRM conventionnelle, et 96% et 94% respectivement, avec l’IRM en diffusion (P <0,01 pour spécificité). Les auteurs concluent que l’IRM en diffusion associé à l’IRM classique est une méthode reproductible pour mieux différenciée les ruptures complètes et partielles du LCA. La même équipe [20] dans une autre étude a évalué  les possibilités de cicatrisation par traitement conservateur des ruptures partielles du ligament croisé antérieur (LCA) sans déplacement des fibres ligamentaires. Une IRM en Diffusion a sélectionné 29 cas de ruptures récentes partielles du LCA (14 femmes, 15 hommes ; âge compris entre 18 ans et 59 ans, moyenne à 38,8 ans ; délai moyen entre le traumatisme et le diagnostic : 10,7 jours). Les séquences IRM en diffusion ont précisé  la persistance de fibres ligamentaires continues au sein de l’œdème post-traumatique.  Pendant 6 semaines, les genoux étaient immobilisés par une attelle avec flexion limitée entre 30° et 60° (appui conservé). Après 6 semaines, un contrôle clinique et IRM a vérifié la continuité ligamentaire. Une rééducation progressive du genou était alors commencée. Après 1 an, 28 patients (soit 96,6%) ont présenté une cicatrisation complète du LCA avec une restitution anatomique complète sur les IRM à distance. 26 patients (soit 89.7%) présentent un examen clinique ligamentaire normal (IKDC objective ligamentaire : 17 stade A, 9 stade B) et deux patients présentent une laxité clinique résiduelle avec arrêt dur (stade C). Le TELOS moyen est évalué à 2.5 mm (de -1 à 8 mm) 8 mois après le traumatisme, l’IKDC subjectif pondéré moyen à 92,2 (de 67,9 à 100) avec un recul moyen de 1 an et 11 mois. Le seul échec a été traité par ligamentoplastie. Les auteurs concluent que le diagnostic de ruptures partielles du LCA fait par une IRM en Diffusion, permet de proposer de façon fiable un traitement orthopédique avec un taux élevé de cicatrisation  ligamentaire anatomique et fonctionnelle.

 

 

 

GNRB et TELOS

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est clinique. La méta-analyse de Solomon et al [21] a montré que le test diagnostic de Lachman était le plus fiable, suivi par le test du tiroir antérieur puis le pivot shift test. Néanmoins, la quantification objective de la translation tibiale antérieure constitue un outil d’aide à la décision pour le chirurgien aussi bien lors de la prise en charge initiale du patient que lors du suivi [22]. La laxité différentielle préopératoire donne également une indication sur le caractère partiel ou complet de la rupture. En cas de rupture partielle, l’enjeu thérapeutique est certain puisque le traitement conservateur peut être envisagé avec de bons résultats à long terme [23,24,25].

Plusieurs arthromètres sont disponibles [1]. Le KT-1000™ (MEDmetric®, San Diego, USA) [26] est le plus utilisé actuellement car simple d’utilisation. Le Rolimeter™ (Aircast, Summit, USA) est aussi fiable que le KT-1000™ [27,28], mais tout deux sont examinateur-dépendants. Le Télos™ radiologique (Gmbh, Hungen/Obbornhafen, Germany) semble plus précis que le KT-1000™ [29]. Cependant cet appareil est couteux et irradiant mais largement utilisé en Europe en préopératoire. Le système GNRB® (Genourob, Laval, France) a montré une meilleure reproductibilité que le KT-1000™ et ce quelque soit le niveau d’entrainement de l’examinateur [30,31].

Un étude a comparé la performance du GNRB® et celle du Télos™ dans le diagnostic d’une rupture partielle du ligament croisé antérieur (LCA) [32].  C’était  étude prospective incluant l’ensemble des patients présentant une rupture partielle ou totale du LCA avec ou sans reconstruction antérieure avec un genou controlatéral sain. La laxité antérieure a été mesurée chez tous les patients par le Télos™ et le GNRB®. La série comprenait 139 patients, âge moyen 30,7±9,3 ans. Une reconstruction arthroscopique a été réalisée chez 109 patients, 97 pour une rupture complète et 12 reconstructions uni-fasciculaires pour une rupture partielle. 30 patients présentant une rupture partielle ont été traité orthopédiquement.  Les seuils pathologiques de laxité différentielle sont selon la littérature de 3 mm pour le KT-1000™ [26,33], 3 mm pour le GNRB® [31] et 5 mm pour le Télos™ [34].  Il existait une différence fortement significative entre les laxités différentielles des ruptures totales et partielles avec les deux examens et ce quelle que soit la contrainte exercée. Le seuil optimal de laxité différentielle avec le GNRB® 250N était de 2,5 mm (Se=84%, Sp=81%).

Cette étude a permis également de déterminer un seuil de laxité différentielle dans les ruptures partielles du LCA avec le Télos™. Avec une force de 250N, le seuil était de 3,6 mm avec une bonne sensibilité (81,5%) mais une spécificité moyenne (59,5%) ce qui expose à un plus grand nombre de faux positifs. Les auteurs concluent en une performance diagnostique du GNRB® est meilleure que celle du Télos™ dans les  ruptures partielles du LCA.

 

Conclusion :

 

L’amélioration de la performance diagnostique des outils d’imagerie pour les ruptures partielles du LCA constitue un réel enjeu thérapeutique. L’apport des nouvelles technologie d’imagerie (IRM cube 3D et IRM en diffusion) ainsi que les outils de mesure dynamique de laxité du genou (télos et GNRB) ont permis d’améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic des ruptures partielles du LCAE. Ainsi la prise en charge thérapeutique orthopédique ou chirurgicale est mieux définie. La décision chirurgicale  reste bien sûr clinique mais l’aide au diagnostic par ces différents examens complémentaires semble être un atout  dans la prise en charge des ruptures du LCAE en 2015.

 

 

Bibliographie

 

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Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Serge HERMAN. - 21 octobre 2015.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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