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Gestion de la reprise du sport après entorse de cheville

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Le concept

Ne pas arrêter le sport ! Proposer au sportif un programme d’entretien de la condition physique et de retour sur le terrain imposant des contraintes croissantes adaptées à l’évolution de la cicatrisation ligamentaire. Faire reprendre le sportif à son niveau antérieur le jour où la réparation tissulaire s’achève !

Les principes

Dissocier les contraintes biomécaniques des sollicitations physiologiques grâce à l’utilisation de méthodes de musculation, de cardiotraining et de réhabilitation ciblées. Doser les premières pour participer à la mécanisation conjonctive et contribuer à la rééducation fonctionnelle. Panacher les secondes pour entretenir l’ensemble des filières énergétiques spécifiques du sport pratiqué.

L'historique

Dans les années 80, les délais de cicatrisation étaient considérés comme un temps de repos sportif. Les plus avant-gardistes s’aventuraient à y prescrire un peu de rééducation précoce. L’usage était d’affirmer : «Une fois la cicatrisation obtenue, on peut renouer peu à peu avec le sport et patienter au moins 3 fois la durée de repos avant d’espérer retrouver son niveau ».

L’arrivée des orthèses de cheville et l’avènement du concept de mécanisation tissulaire ont permis de cautionner la remise en mouvement des chevilles traumatisées. Ainsi, les médecins du sport sensibles à la physiologie de l’effort et formés en traumatologie ont pu tenter d’optimiser les délais de reprise sans altérer la santé. Leur professionnalisation et leur implication croissante dans les clubs sportifs de haut niveau ont stimulé cette réflexion. Autrefois, seuls la natation et le vélo fixe étaient à la disposition du thérapeute. Désormais, les salles de fitness, les kinésithérapeutes et la grande distribution proposent aux sportifs de loisir une grande variété d’appareil de remise en forme utilisable pour entretenir la condition physique en cas d’entorse de cheville.

Le vélo fixe ne mobilise que très peu la cheville, il est utilisable avec une résine ou dès les premiers jours traumatiques. Il est indiqué pour accroître l’intensité de l’entraînement notamment à l’aide de «séances fractionnées ». Plus tard, le travail en danseuse se rapproche du geste de course.

Le stepper impose une contrainte fonction du poids de corps. Le secteur de mobilisation de la tibio-tarsienne peut varier en fonction de la position du pied sur les pédales. Il est bien adapté pour renouer avec les filières énergétiques du sprint.

L’elliptique engendre un mouvement proche de la course à pied mais en charge bipodale et sans impact. L’utilisation simultanée des membres supérieurs augmente la demande d’oxygène périphérique et permet d’intensifier le travail cardiovasculaire.

Le tapis de course permet une véritable «rééducation au footing ». Il s’insère de façon croissante à la séance de cardiotraining au sein de laquelle les autres appareils sont utilisés pour l’entraînement plus intense. De plus, la surface de course est régulière et rassurante.

La natation sans pull boy n’est pas idéale car la propulsion impose un équin du pied. En revanche, l’aquagym est indiquée pour courir en décharge avec un gilet ou des «frites ». En sautant dans l’eau, elle permet de renouer avec le travail pliométrique avec l’aide d’Archimède.

Au cours des années 1980, la mise en évidence de l’origine excentrique des DOMS ou «courbatures » a motivé la conception de séances de musculation excentrique en chaîne ouverte. Ces dernières ne sollicitent pas la cheville et compensent en parti le travail essentiellement concentrique induit par les appareils de cardiotraining.

L’intérêt croissant pour le travail musculaire avec charges légères fut à l’origine de «parcours de musculation» associant renforcement généralisé et sollicitation cardiovasculaire. Ils sont particulièrement indiqués dans les jours qui suivent l’entorse de cheville.

Le degré d'évaluation

La notion de désentraînement rapide a été validée depuis fort longtemps. Après 3 à 4 jours d’inactivité, les mitochondries réduisent leurs aptitudes oxydatives. Le débit cardiaque maximum diminue à l’issue d’une dizaine de jour sans exercice physique. Un athlète qui arrête le sport mais poursuit sa vie quotidienne retrouve une VO2 max de sédentaire en 3 mois. Alité, il lui suffit de 3 semaines pour voir disparaître le bénéfice de nombreuses années de pratique.

Sur le terrain, les protocoles d’entretien de la condition physique chez le sportif victime d’entorse de cheville apportent bon nombre de satisfactions aux entraîneurs et aux sportifs de tous niveaux. Depuis 18 mois, au centre de formation du Paris Saint Germain, chaque joueur arrêté plus de 3 semaines bénéficie, à l’issue de son programme, d’un «test de reprise ». Ce contrôle inclut : une épreuve sur tapis roulant avec détermination de la vitesse maximale aérobie (VMA), une détente verticale monopodale pliométrique droite et gauche, un test de Freeman droite et gauche, une mesure de la masse grasse ainsi qu’un « Evaluation technique de terrain » notée par le préparateur physique. L’analyse des résultats montre, le plus souvent :

- une conversation voir une amélioration de la VMA probablement du fait de la forte composante aérobie du cardiotraining
- une conservation parfois une petite régression de la détente verticale, toujours inférieure à 3 cm, sûrement provoquée par la limitation des sollicitations pliométriques en début de protocole.
- une amélioration du test de Freeman favorisé par le travail spécifique en kinésithérapie.
- une masse grasse stable ou augmentée de moins de 1,5%, en cas de mauvaise observance des recommandations diététiques.
- Une « évaluation de terrain » notée à 4/5 malgré les conseils de visualisation et du fait d’un manque d’entraînement collectif.

Bien évidemment aucun groupe contrôle, ne bénéficiant pas de programme d’entretien de la condition n’a été constitué, les entraîneurs souhaitant optimiser les délais de reprise pour chacun des joueurs. Cependant, on peut imaginer que l’altération des performances serait voisine de celle mentionnée lors des études sur le désentraînement.

Les implications quotidiennes

Avec 6000 entorses de cheville chaque jour en France, l’application de ce concept peut débuter demain pour bon nombre de praticiens. Au cabinet, le médecin peut guider son patient vers une activité sportive d’entretien bénéfique pour sa condition physique et sa récupération. Afin de gagner du temps, de simples conseils évolutifs peuvent suffire. Au sein des clubs de haut niveau, il est possible de concevoir des programmes de réhabilitation précis sur le plan biomécanique et physiologique. Dans tous les cas, il faut également proposer des séances de retour sur le terrain. Elles constituent un véritable travail proprioceptif spécifique.

L'avenir

L’avenir du concept passe par sa généralisation. En effet, il correspond à la mission du médecin du sport. Il répond à la demande du sportif blessé ou de son encadrement. En effet, il améliore la cicatrisation et la récupération fonctionnelle, il favorise ainsi une guérison sans séquelle malgré la sollicitation sportive. Surtout, il réduit les délais de reprise sans nuire à la santé !

Actuellement le cardiotraining se pratique «dans l’axe». Aussi, constatons-nous parfois une souffrance des adducteurs lors de la reprise des déplacements latéraux sur le terrain. Un nouvel appareil vient de faire son apparition. Il porte le nom de «latéral stepper ». Il reproduit le mouvement du «skating » et devrait contribuer à limiter ce désagrément.

Le point fort

L’entretien de la condition physique après entorse de cheville permet de réduire les délais de reprise sportive sans nuire à la santé !

Docteur Stéphane CASCUA. - 14 mai 2009.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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L'iroman manque de fer, les autres sportifs aussi !

Docteur Stéphane CASCUA.

Le fer est indispensable à votre santé et votre performance. Il constitue un élément central de l'hémoglobine. Cette dernière est contenue dans les globules rouges et lui donne sa couleur. C'est le fer qui capte l'oxygène lorsque le sang traverse les poumons. Il véhicule ce gaz précieux jusqu'aux muscles. Arrivé à destination, il largue sa cargaison qui permet alors la combustion des substances énergétiques et la contraction musculaire.

Quand vous courrez ou lorsque vous sautez, vos talons frappent le sol et le coussinet graisseux de votre plante du pied est écrasé. Il est traversé de nombreux vaisseaux sanguins. Les globules rouges présents éclatent et libèrent leurs hémoglobines. Le fer est libéré dans le sang et passe dans les urines.

Le muscle contient une sœur jumelle de l'hémoglobine, la myoglobine. Cette dernière, contient aussi beaucoup de fer qui fixe un peu d'oxygène. Cette petite réserve locale permet de débuter la contraction avant que les vaisseaux sanguins n'apportent le complément nécessaire. Quand vous ressentez des courbatures, vos membranes musculaires sont victimes de microdéchirures. La myoglobine et le fer quitte le muscle et gagne le sang. Le précieux métal est éliminé par voie urinaire.

Quand vous faites un effort, la majorité de flux sanguin s'oriente vers vos muscles. Il n'en reste que très peu pour le tube digestif et la paroi de la vessie. Ces organes souffrent du manque d'oxygénation et sont secoués à chaque foulée. De petites zones s'abîment et se mettent à saigner. Des globules rouges et du fer sont perdus dans les matières fécales et dans les urines.

Vous saisissez pourquoi les sportifs assidus manquent souvent de fer, surtout s'ils ne prennent pas soin de se concocter des « menus et recettes » adaptées. Les sportives sont encore plus concernées puisque à toutes ces pertes de fer s'ajoutent l'élimination massive de sang pendant les règles ! 

Voilà pourquoi, il est bon de réaliser occasionnellement une prise de sang pour évaluer le stock en fer de l'organisme. Ce prélèvement s'impose quand il s'agit de faire le point sur un état de fatigue. Il inutile de doser le fer circulant dans le sang car le corps parvient à le conserver dans les limites de la normale alors que les réserves sont au plus bas ! Il faut mesurer le taux de « ferritinémie » car cette structure constitue la forme de réserve du fer.

L'os se renforce ou fissure au contact du sport

Docteur Stéphane CASCUA.

Chaque mouvement sportif constitue une sollicitation pour la structure osseuse. A chaque réception de foulée, le tibia du coureur de fond subit des impacts vibratoires. En déroulant le pas, le randonneur tord légèrement les petits os de son pied. Même le body-builders, en contractant puissamment ses muscles, tire sur son tissu osseux.

Chacun de ces microtraumatismes lèse un peu l’os du sportif. Heureusement, au cours de la période de repos, l’os tente de se reconstruire. S’il dispose du temps nécessaire, si on lui apporte les aliments indispensables, il se répare ! Il se reconstitue même plus fort qu’auparavant comme s’il voulait se préparer à de nouvelles agressions mécaniques. Ce phénomène est appelé par les entraîneurs le cycle de décompensation / surcompensation . Ce processus a été décrit au sein de nombreux organes et fonctions physiologiques : les muscles, le stock en énergie, les hormones, etc. Il est un moteur essentiel de progression.

Ainsi, il a été démontré que le marathonien bien entraîné avait des os plus solides qu’un sédentaire. En effet, sa structure osseuse plus dense, plus riche en fibres et en calcium. De plus, l’architecture microscopique de son os est parfaitement orientée dans l’axe des contraintes mécaniques.

En effet, la structure chimique de l’os est comparable a du béton armé. Le réseau de protéine représente les tiges en acier. Le calcium est comparable au béton qui englue ces axes métalliques. Au niveau de la hanche et du bassin la direction de la trame osseuse est tout à fait caractéristique. Sur une radiographie, on constate que les fibres partent du fémur, l’os de la cuisse, basculent vers l’intérieur, entrent de col du fémur pour résister au poids du corps posé sur les hanches. Les lignes de force en provenance de la jambe droite et de la jambe gauche se rejoignent au milieu du bassin et se soutiennent mutuellement à la manière de la nef d’une église.

L’activité physique associée à une alimentation suffisamment riche en protéines, en vitamine D et en calcium est un formidable moteur de la construction osseuse. Ce cocktail se montre particulièrement utile aux périodes charnière de la vie. Pendant la croissance, Il est nécessaire de manger 4 à 5 produits laitiers chaque jour pour édifier un os solide. Il faut également bouger : il est indispensable de pratiquer un sport imposant de la course et des sauts au moins 3 fois par semaines pendant 30 minutes. En l’absence d’impact, les os durcissent moins. Il a été démontré qu’un jeune nageur de compétition avait une densité osseuse plus faible qu’un sédentaire car il était privé de la gravitation pendant ces longues heures d’entraînement en piscine. De plus, la densification osseuse s’arrête à 25 ans. A cet âge vous avez constitué votre capital osseux pour la vie entière !

A l’âge adulte, le sport renforce très difficilement le tissu osseux et la quantité de calcium nécessaire à l’entretien de l’os est encore débattu. En cas de fracture, le repos de la zone brisée est nécessaire quelques semaines pour permettre d’ « engluer » la zone brisée. Au-delà, des sollicitations mécaniques progressivement croissantes se révèlent indispensables pour « mécaniser » le cal osseux. Là encore, elles permettent d’orienter la trame de l’os dans l’axe des contraintes afin de le préparer à sa mission. Une augmentation de l’apport en calcium en période de consolidation est proposée par certains médecins sans que son intérêt n'ait été vraiment démontré.

Après la ménopause, la trame osseuse se dégrade peu à peu jusqu’à rendre l’os fragile : c’est l’ostéoporose. Mesdemoiselles, souvenez-vous, votre résistance à la fracture du col du fémur dépend de votre alimentation et de votre pratique sportive avant 25 ans ! Si l’activité physique après la ménopause ne permet plus de densifier les os, elle réduit la perte de tissu osseux. Alors, il est conseillé de marcher voir de sautiller ou de trottiner. Il est bon aussi de faire de la gym douce pour entretenir la résistance des os à la traction. Afin de profiter au mieux de cette stimulation, il est à nouveau nécessaire de prendre 4 à 5 produits laitiers quotidiennement. Il faut également sortir tous les jours pour profiter du soleil et faire de la vitamine D indispensable à l’absorption et à la fixation du calcium. Les sports de coordination douce comme le Thaï Chi ou les « ateliers équilibre » ont prouvé leur efficacité pour diminuer le risque de chute et de fracture.

Si l’activité sportive est excessive, les microfissures provoquées par les impacts sur les os ne parviennent pas à consolider au cours du repos. Au contraire, ces lésions s’aggravent à l’entraînement suivant. Finalement l’os de fend de part en part, il se casse sans aucun traumatisme violent. C’est la fracture de fatigue. Chez une femme ménopausée, il a été mis en évidence que 6 heures de sport en charge par semaine pouvaient suffire pour briser insidieusement les os. Chez l’adulte plus jeune, ce type de blessure est favorisé par les carences alimentaires et les dérèglements hormonaux. Le manque de calcium, de vitamine D et de protéines altère la reconstruction de l’os victime de microfissures à l’exercice. Une insuffisance en hormones sexuelles diminue la stimulation des usines chimiques microscopiques chargées d’assurer la synthèse du tissu osseux. Ces altérations fonctionnelles se rencontrent en cas d’épuisement profond de l’organisme. Ce genre de surmenage est plus souvent diagnostiqué chez les femmes car il provoque des irrégularités du cycle menstruel puis une disparition des règles. La victime se retrouve en état de « ménopause précoce ». Chez l’homme cette souffrance hormonale est plus insidieuse mais elle existe et ses conséquences sur la densité osseuse sont comparables. Le cocktail surmenage sportif, carences alimentaires et disparition des règles se retrouve classiquement chez la jeune femme anorexique. Face à une fracture de fatigue, le médecin du sport se doit de rester vigilant. Il ne doit pas se contenter de soigner un « os ». Il a pour obligation de prendre en charge un individu dans sa globalité, il a pour mission de rechercher un surentraînement ou des troubles du comportement.



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