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Fracture de fatigue : quand l'os se brise en douceur.

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Docteur Stéphane CASCUA, Médecine et Traumatologie du Sport.

Votre os peut se fracturer sans choc ! Courir, sauter suffit parfois ! C'est la fracture de fatigue. Comment la reconnaître ? Comment la soigner ? Et surtout comment l'éviter ?

A chaque réception de saut ou de foulée, votre os subit un impact. Il est victime de fissures microscopiques. Entre chaque entraînement, si vous lui en donnez le temps, si vous lui apportez les aliments nécessaires, il va se reconstruire. Il va même se reconstituer plus fort, comme pour mieux assumer de prochaines contraintes. Mais attention, si les conditions requises pour sa réparation ne sont pas réunies, si vos séances sont trop dures ou trop rapprochées, les fissures vont s'accumuler, se rejoindre et former une véritable fracture !

Fracture de fatigue : comment la reconnaître ?

Le coureur de fond souffre le plus souvent de son tibia. A force de comprimer la face interne de sa jambe, sa structure osseuse se tasse. Il ressent une douleur sur l'os, juste sous le mollet. Elle s'accentue au fil des kilomètres. Elle ne tarde pas à l'empêcher de courir puis à le gêner dans la vie quotidienne. Bien localisée, elle se différencie de la « périostite » qui s'étale sur plusieurs centimètres. Cette dernière lésion correspond à un cisaillement entre la membrane entourant l'os et l'insertion du muscle. Moins invalidante, elle n'impose pas systématiquement l'arrêt de la course.

La fracture de fatigue est très fine, «comme un cheveux sur une assiette de porcelaine». Lors des premières semaines suivant les douleurs, on ne voit rien à la radiographie. Ce n'est qu'au bout d'un mois qu'on visualise le cal osseux. Pour permettre un diagnostic précoce, la scintigraphie est souvent proposée. Pour visualiser la zone fracturée, on injecte dans les veines un produit qui se fixe où l'os tente de se réparer. L'IRM est encore plus performante. Elle décrit plus précisément la fracture ou permet de corriger le diagnostic en analysant les autres tissus.
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TOUS LES OS PRESUMES COUPABLES !

Sportifs et médecins doivent être vigilants. Un os douloureux dans une zone sollicitée est toujours suspect de fracture de fatigue ! L'os du talon peut se casser insidieusement. Classiquement, cette lésion survient chez les militaires qui marquent le pas lors des défilés ou marchent de longues heures avec des semelles rigides. Chez le sportif, le frêle péroné situé à coté du tibia peut être concerné. Les baguettes osseuses menant aux orteils, les métatarsiens, en accumulant les torsions lors du déroulé de la foulée, finissent aussi par se briser. Chez le marathonien, même les os volumineux comme le fémur ou le bassin peuvent se casser insidieusement. Le membre supérieur et le tronc ne sont pas épargnés. Un tennisman passionné est parfois victime d'une fracture de fatigue du radius. Un golfeur enchaînant les swings parvient même à se briser les côtes !
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Fracture de fatigue : comment l'éviter ?

Ménagez la mécanique

Lorsque vous augmentez votre kilométrage, quand vous modifiez votre entraînement, vous imposez à vos os de nouvelles contraintes. Avant de se reconstruire plus fort, ils se fragilisent. La période de destruction rapide dure 14 jours. Pendant les 3 à 4 mois qui suivent, il se densifie progressivement et peaufine lentement son architecture … il n'est pas encore très solide ! Prudence et progressivité sont obligatoires. Même si courez déjà 2 à 3 fois par semaine, 3 mois sont nécessaires pour préparer un marathon. N'hésitez pas à inclure des entraînements de vélo, de natation ou de cardiotraining. Ces séances sont moins agressives pour votre os et améliorent votre endurance Afin de limiter les contraintes sur la face interne du tibia, votre pied ne doit pas excessivement basculer lors de sa prise d'appui. Des chaussures de qualité, pas trop usées et surtout adaptées votre foulée sont indispensables. Parfois, des semelles orthopédiques spécialement conçues pour le sport s'avèreront nécessaires.

Ciblez les intensités

L'os se délite et abandonne son calcium lorsque son environnement est acide. Quand vous êtes essoufflé vous produisez de l'acide lactique. Sur le plan mécanique mais aussi chimique, la prudence s'impose dans la programmation des séances rapides. Lors du premier mois de préparation, les fractionnés sont à éviter. Il est préférable d'apprendre à votre organisme à recycler l'acide lactique. Les entraînements dits au «seuil» sont particulièrement indiqués. Ils consistent, après échauffement, à rester 15 à 30 minutes «à la limite de l'essoufflement». Lors des semaines suivantes, le travail de puissance s'effectuera idéalement en enchaînant 30 secondes «vite» 30 secondes «lent». Dans ces conditions, les courtes accélérations sont rapidement suivies de récupérations et l'acide lactique ne s'accumule pas trop.

Mangez, buvez !

La vitamine D facilite l'absorption digestive du calcium et sa pénétration dans l'os. On la trouve essentiellement dans les poissons gras : le thon, le saumon, la sardine, le maquereau et le hareng. Vous devez en manger au moins 3 fois par semaine.

Le calcium se fixe sur le réseau fibreux de l'os et le rigidifie à la manière du ciment entourant les tiges d'aciers du béton armé. Classiquement on trouve le calcium, dans les yaourts, le fromage ou le lait. Il est conseillé de consommer 3 produits laitiers par jour. Si vous n'appréciez pas ou tolérez difficilement ces aliments, des solutions complémentaires existent. Certaines eaux minérales contiennent du calcium en quantité importante, c'est le cas d'Hépar, de Contrex et de Vittel. Les études montrent que ce calcium est correctement absorbé. Buvez au moins 6 à 8 grands verres par jour. Enfin, les fruits et les légumes renferment du calcium. N'hésitez pas à aller au-delà des consignes, mangez plus de 5 fruits et légumes par jour !

Pour lutter contre l'acidité du corps qui délite la structure osseuse, l'alimentation est essentielle. Malgré leurs saveurs, les fruits et les légumes sont toujours transformés en substances neutralisantes. Les eaux minérales riches en bicarbonates comme Vichy ou Baboit sont conseillées après les séances ayant provoquées un net essoufflement. A l'inverse, les sucreries et plus encore les sodas acidifient le corps … et décape l'os ! La viande rouge est acide. Aussi, mangez-en maximum 3 à 4 fois par semaine. Il en est de même des fromages durs, à pâtes cuites, dont il ne faut pas abuser malgré leur teneur en calcium.
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LES HORMONES SEXUELLES
NE SONT PAS INNOCENTES …

Les hormones sexuelles stimulent la construction de l'os. Lorsqu'elles viennent à manquer l'os se fragilise. La ménopause constitue la circonstance habituelle à l'origine d'une ostéoporose. Mais le surmenage sportif réduit aussi la sécrétion des hormones sexuelles. Tout se passe comme si le corps devait consacrer toute son énergie à l'activité physique aux dépens de la procréation. Ce constat est valable pour les hommes comme pour les femmes ! Chez cette dernière, ce phénomène est plus connu car il se manifeste par une irrégularité des cycles menstruels ou un arrêt des règles. De surcroit, il s'associe souvent à une grande maigreur aggravant la dégradation osseuse. En effet, comme les ovaires, les cellules graisseuses féminines participent à la sécrétion des hormones sexuelles. Décidemment, excès de sport et alimentation inadaptée favorisent les fractures de fatigue !
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C'est une vraie fracture !

Si les conseils préventifs arrivent trop tard, suivez les consignes de votre médecin ! Sachez que patience, apport nutritionnel adapté, absence de douleur, et progressivité de remise en contraintes sont les points clé du traitement.

Patientez …

Le temps de consolidation du tissu osseux est de 3 mois ! C'est vrai pour les fractures par accident ! C'est vrai pour les fractures de fatigue ! Trois à quatre mois, c'est le délai minimum que réclame votre tibia pour encaisser sans broncher la course et les sauts !

Mangez, buvez, complétez …

Les stratégies nutritionnelles destinées à limiter le risque de fracture de fatigue sont désormais incontournables … De surcroit, la vitamine D est également produite par notre organisme grâce au rayons solaires et les études montrent que, sous nos latitudes, la majorité de la population en manque. Votre médecin vous en prescrira peut-être. Il en est de même du calcium s'il détecte des apports alimentaires insuffisants. Il existe aussi des compléments permettant de lutter contre l'acidité. Certains thérapeutes proposent aussi de la «calcitonine», une hormone stimulant la construction osseuse.

Evitez la douleur

La «règle de la non douleur» est un bon critère pour guider votre traitement et vos activités. Si vous avez mal en marchant, quelques jours sans appui sont nécessaires. On peut même ajouter une longue attelle de jambe à velcro, comparable à celle utilisée pour les entorses de chevilles. A la reprise de la marche, la modération s'impose et les semelles sont les bienvenues. Exceptionnellement, si les douleurs ne cèdent pas, si le cal osseux ne se constitue pas correctement, une intervention est nécessaire. Le plus souvent, le chirurgien mettra en place un clou au centre du tibia.

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LES SEMELLES CORRECTRICES : UN VRAI PLUS !
Avec la collaboration d'Olivier HOMMAGE, podologue du sport.

Attention, Il ne s'agit pas de semelles amortissantes, de type «prêt à porter», vendu en magasin. Non, ce sont des modèles «haute couture», adaptées à votre blessure et aux imperfections de votre foulée. Elles sont réalisées «sur mesure» par un podologue du sport. Il connait les lésions rencontrées en sport. Il n'utilise ni le liège, ni le cuir. Il emploie des matériaux synthétiques de souplesse savamment répartie, qui tolèrent la transpiration et d'importantes contraintes mécaniques.

En cas de fracture de fatigue, les semelles réduisent les contraintes sur l'os cassé. Pour limiter la compression de la face interne du tibia lorsque le talon se pose au sol, le podologue réduit la bascule du talon vers l'extérieur. Pour cela, il place souvent au niveau du talon un petit relief externe. Quand le pied se déroule sur le sol, il ne faut pas bloquer sa bascule vers l'intérieur mais la contrôler. Afin de ne pas tirer sur la face interne du tibia, un soutien de voute est fréquemment utile. Dans le jargon des podologues, ce contrôle dynamique durant toutes les phases d'appui est appelé «couloir de décharge».

L'insertion de matériaux trop amortissant dans la semelle n'est pas conseillée. Initialement, leur mollesse provoque une instabilité des appuis allant à l'inverse du contrôle souhaité. Plus tard, ils se tassent rapidement et deviennent plus contraignant.

En pratique, le port de la semelle est possible dans la vie quotidienne pendant la période de consolidation. Elle est indispensable dans les mois qui suivent la reprise sportive. A distance, quand la fracture n'est qu'un mauvais souvenir, il est conseillé de les modifier. Désormais, ces nouvelles semelles ont pour objectif d'éviter les récidives tout en limitant les contraintes sur les autres structures de l'appareil locomoteur. Souvent, les reliefs sont réduits et modifiés, ils s'adaptent essentiellement à la foulée du coureur.

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Bougez progressivement

Si votre os doit être soulagé pour consolider, il doit aussi se réadapter peu à peu aux contraintes du quotidien et du sport. Schématiquement, lors du premier mois vous pouvez garder la forme à la piscine en pratiquant la natation et l'aquajogging. Au cours du second mois, ajoutez-y du vélo. Commencez par mouliner puis augmentez les résistances et enfin mettez vous en danseuse. Au cours du troisième mois, après autorisation de votre médecin, il est envisageable de réintroduire le course … en toute humilité. Marchez, trottinez … quelques foulées puis 3 à 5 minutes … augmentez de 3 à 5 minutes à chaque sortie … terminez votre entraînement par autant de vélo que vous le souhaitez ! A 3 ou 4 mois de votre blessure, un jogging d'une trentaine de minutes est souvent possible.

Docteur Stéphane CASCUA. - 16 juillet 2010.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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L'iroman manque de fer, les autres sportifs aussi !

Docteur Stéphane CASCUA.

Le fer est indispensable à votre santé et votre performance. Il constitue un élément central de l'hémoglobine. Cette dernière est contenue dans les globules rouges et lui donne sa couleur. C'est le fer qui capte l'oxygène lorsque le sang traverse les poumons. Il véhicule ce gaz précieux jusqu'aux muscles. Arrivé à destination, il largue sa cargaison qui permet alors la combustion des substances énergétiques et la contraction musculaire.

Quand vous courrez ou lorsque vous sautez, vos talons frappent le sol et le coussinet graisseux de votre plante du pied est écrasé. Il est traversé de nombreux vaisseaux sanguins. Les globules rouges présents éclatent et libèrent leurs hémoglobines. Le fer est libéré dans le sang et passe dans les urines.

Le muscle contient une sœur jumelle de l'hémoglobine, la myoglobine. Cette dernière, contient aussi beaucoup de fer qui fixe un peu d'oxygène. Cette petite réserve locale permet de débuter la contraction avant que les vaisseaux sanguins n'apportent le complément nécessaire. Quand vous ressentez des courbatures, vos membranes musculaires sont victimes de microdéchirures. La myoglobine et le fer quitte le muscle et gagne le sang. Le précieux métal est éliminé par voie urinaire.

Quand vous faites un effort, la majorité de flux sanguin s'oriente vers vos muscles. Il n'en reste que très peu pour le tube digestif et la paroi de la vessie. Ces organes souffrent du manque d'oxygénation et sont secoués à chaque foulée. De petites zones s'abîment et se mettent à saigner. Des globules rouges et du fer sont perdus dans les matières fécales et dans les urines.

Vous saisissez pourquoi les sportifs assidus manquent souvent de fer, surtout s'ils ne prennent pas soin de se concocter des « menus et recettes » adaptées. Les sportives sont encore plus concernées puisque à toutes ces pertes de fer s'ajoutent l'élimination massive de sang pendant les règles ! 

Voilà pourquoi, il est bon de réaliser occasionnellement une prise de sang pour évaluer le stock en fer de l'organisme. Ce prélèvement s'impose quand il s'agit de faire le point sur un état de fatigue. Il inutile de doser le fer circulant dans le sang car le corps parvient à le conserver dans les limites de la normale alors que les réserves sont au plus bas ! Il faut mesurer le taux de « ferritinémie » car cette structure constitue la forme de réserve du fer.

L'os se renforce ou fissure au contact du sport

Docteur Stéphane CASCUA.

Chaque mouvement sportif constitue une sollicitation pour la structure osseuse. A chaque réception de foulée, le tibia du coureur de fond subit des impacts vibratoires. En déroulant le pas, le randonneur tord légèrement les petits os de son pied. Même le body-builders, en contractant puissamment ses muscles, tire sur son tissu osseux.

Chacun de ces microtraumatismes lèse un peu l’os du sportif. Heureusement, au cours de la période de repos, l’os tente de se reconstruire. S’il dispose du temps nécessaire, si on lui apporte les aliments indispensables, il se répare ! Il se reconstitue même plus fort qu’auparavant comme s’il voulait se préparer à de nouvelles agressions mécaniques. Ce phénomène est appelé par les entraîneurs le cycle de décompensation / surcompensation . Ce processus a été décrit au sein de nombreux organes et fonctions physiologiques : les muscles, le stock en énergie, les hormones, etc. Il est un moteur essentiel de progression.

Ainsi, il a été démontré que le marathonien bien entraîné avait des os plus solides qu’un sédentaire. En effet, sa structure osseuse plus dense, plus riche en fibres et en calcium. De plus, l’architecture microscopique de son os est parfaitement orientée dans l’axe des contraintes mécaniques.

En effet, la structure chimique de l’os est comparable a du béton armé. Le réseau de protéine représente les tiges en acier. Le calcium est comparable au béton qui englue ces axes métalliques. Au niveau de la hanche et du bassin la direction de la trame osseuse est tout à fait caractéristique. Sur une radiographie, on constate que les fibres partent du fémur, l’os de la cuisse, basculent vers l’intérieur, entrent de col du fémur pour résister au poids du corps posé sur les hanches. Les lignes de force en provenance de la jambe droite et de la jambe gauche se rejoignent au milieu du bassin et se soutiennent mutuellement à la manière de la nef d’une église.

L’activité physique associée à une alimentation suffisamment riche en protéines, en vitamine D et en calcium est un formidable moteur de la construction osseuse. Ce cocktail se montre particulièrement utile aux périodes charnière de la vie. Pendant la croissance, Il est nécessaire de manger 4 à 5 produits laitiers chaque jour pour édifier un os solide. Il faut également bouger : il est indispensable de pratiquer un sport imposant de la course et des sauts au moins 3 fois par semaines pendant 30 minutes. En l’absence d’impact, les os durcissent moins. Il a été démontré qu’un jeune nageur de compétition avait une densité osseuse plus faible qu’un sédentaire car il était privé de la gravitation pendant ces longues heures d’entraînement en piscine. De plus, la densification osseuse s’arrête à 25 ans. A cet âge vous avez constitué votre capital osseux pour la vie entière !

A l’âge adulte, le sport renforce très difficilement le tissu osseux et la quantité de calcium nécessaire à l’entretien de l’os est encore débattu. En cas de fracture, le repos de la zone brisée est nécessaire quelques semaines pour permettre d’ « engluer » la zone brisée. Au-delà, des sollicitations mécaniques progressivement croissantes se révèlent indispensables pour « mécaniser » le cal osseux. Là encore, elles permettent d’orienter la trame de l’os dans l’axe des contraintes afin de le préparer à sa mission. Une augmentation de l’apport en calcium en période de consolidation est proposée par certains médecins sans que son intérêt n'ait été vraiment démontré.

Après la ménopause, la trame osseuse se dégrade peu à peu jusqu’à rendre l’os fragile : c’est l’ostéoporose. Mesdemoiselles, souvenez-vous, votre résistance à la fracture du col du fémur dépend de votre alimentation et de votre pratique sportive avant 25 ans ! Si l’activité physique après la ménopause ne permet plus de densifier les os, elle réduit la perte de tissu osseux. Alors, il est conseillé de marcher voir de sautiller ou de trottiner. Il est bon aussi de faire de la gym douce pour entretenir la résistance des os à la traction. Afin de profiter au mieux de cette stimulation, il est à nouveau nécessaire de prendre 4 à 5 produits laitiers quotidiennement. Il faut également sortir tous les jours pour profiter du soleil et faire de la vitamine D indispensable à l’absorption et à la fixation du calcium. Les sports de coordination douce comme le Thaï Chi ou les « ateliers équilibre » ont prouvé leur efficacité pour diminuer le risque de chute et de fracture.

Si l’activité sportive est excessive, les microfissures provoquées par les impacts sur les os ne parviennent pas à consolider au cours du repos. Au contraire, ces lésions s’aggravent à l’entraînement suivant. Finalement l’os de fend de part en part, il se casse sans aucun traumatisme violent. C’est la fracture de fatigue. Chez une femme ménopausée, il a été mis en évidence que 6 heures de sport en charge par semaine pouvaient suffire pour briser insidieusement les os. Chez l’adulte plus jeune, ce type de blessure est favorisé par les carences alimentaires et les dérèglements hormonaux. Le manque de calcium, de vitamine D et de protéines altère la reconstruction de l’os victime de microfissures à l’exercice. Une insuffisance en hormones sexuelles diminue la stimulation des usines chimiques microscopiques chargées d’assurer la synthèse du tissu osseux. Ces altérations fonctionnelles se rencontrent en cas d’épuisement profond de l’organisme. Ce genre de surmenage est plus souvent diagnostiqué chez les femmes car il provoque des irrégularités du cycle menstruel puis une disparition des règles. La victime se retrouve en état de « ménopause précoce ». Chez l’homme cette souffrance hormonale est plus insidieuse mais elle existe et ses conséquences sur la densité osseuse sont comparables. Le cocktail surmenage sportif, carences alimentaires et disparition des règles se retrouve classiquement chez la jeune femme anorexique. Face à une fracture de fatigue, le médecin du sport se doit de rester vigilant. Il ne doit pas se contenter de soigner un « os ». Il a pour obligation de prendre en charge un individu dans sa globalité, il a pour mission de rechercher un surentraînement ou des troubles du comportement.



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