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Aponévrosite plantaire

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LES MYOAPONEVROSITES PLANTAIRES

La souffrance de l'aponévrose plantaire ou du court fléchisseur plantaire sous-jacent survient chez les sportifs pratiquant la course et les sauts. Un examen clinique simple mais rigoureux permet de confirmer l'origine des symptômes. En cas de doute, il s'associe avec l'échographie et l'IRM pour éliminer les nombreux diagnostics différentiels. Les moyens thérapeutiques sont multiples. On peut utiliser les AINS, la rééducation, les semelles ou les talonnettes. Rarement les infiltrations ou les percussions se révèlent nécessaires. Pendant, le traitement, il est conseillé de poursuivre les activités physiques indolores.

ANATOMIE FONCTIONNELLE et PHYSIOPATHOLOGIE

L'aponévrose plantaire est une lame fibreuse contribuant à la mise en tension de l'arche plantaire sagittale. Elle est tendue de la tubérosité du calcaneum à la face inférieure des métatarso-phalangiennes. Epaisse en arrière, elle s'amincit progressivement vers l'avant. Son faisceau moyen est plus large, plus épais que les faisceaux externe et interne, il est le seul concerné par la pathologie microtraumatique. En effet, il est puissamment étiré lors des mécanismes d'amortissement / propulsion rencontrés pendant la course et le saut. L'aponévrose plantaire s'intègre au système suro-achilléo-plantaire et constitue le prolongement du tendon d'Achille qui fait « poulie » à la face postérieure du calcanéum.

Cette structure fibreuse passive est assistée dans sa fonction par un élément actif : le court fléchisseur plantaire. Ce muscle charnu situé sous l'aponévrose suit un trajet comparable. Il contribue lui aussi à la mise en tension de l'arche plantaire, il est sollicité en excentrique et en pliométrique lors des réceptions et des impulsions. Son insertion calcanéenne peut également souffrir de microlésions.

Certains facteurs biomécaniques favorisent les lésions de l'aponévrose plantaire. Lors du déroulé de la foulée, l'attaque de talon est responsable de microtraumatismes contribuant à la souffrance locale. Les troubles de la statique et de la dynamique plantaire augmentent également les contraintes à ce niveau. Le pied creux aggravé d'un varus calcanéen ou d'un tendon d'Achille court ne parvient pas à amortir correctement chaque réception de foulée. Son aponévrose est fragilisée par son manque de souplesse. Le pied plat associé à un valgus calcanéen s'effondre plus volontiers en pronation. Voilà qui malmène son aponévrose plantaire condamnée à la distension.

L'EXAMEN CLINIQUE

Habituellement, le sportif victime d'une myoaponévrosite plantaire pratique la course à pied ou des disciplines imposant de nombreux sauts. Les lésions peuvent survenir pour des contraintes plus modérées à partir de 30 ans. Le patient se plaint d'une douleur plantaire, au niveau du talon, plutôt interne. Classiquement elle survient progressivement lors des entraînements. Parfois, elle peut disparaître à l'issue de l'échauffement pour réapparaître dans les minutes suivant l'arrêt de l'activité.

L'inspection retrouve souvent les troubles statiques ou dynamiques favorisants. Les sautillements monopodaux reproduisent généralement la douleur. Parfois, la marche sur pointe des pieds ou sur les talons suffit. Rarement, la contraction du court fléchisseur plantaire est douloureuse. Fréquemment, la mise en tension de l'aponévrose lors du talus est sensible. De façon systématique, l'insertion talonnière du complexe myoaponévrotique est douloureuse. Parfois, c'est le corps fibreux qui est sensible. L'examen clinique s'efforce surtout d'éliminer les nombreux diagnostics différentiels à envisager en cas de douleur du talon.

LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Il faut éliminer une rupture de l'aponévrose plantaire. Il est nécessaire de rechercher une fracture de fatigue du calcanéum, une tendinopathie d'insertion d'Achille, une ostéochondrose de Sever, une bursite, une talonnade, une talalgie en couronne, un syndrome tronculaire du nerf calcanéen ou une pelvispondylite.

En cas de rupture de l'aponévrose plantaire, on retrouve la survenue brutale d'une douleur lors d'une impulsion, suivi d'une impotence fonctionnelle majeure. La fracture de fatigue provoque des douleurs sur le corps du calcanéum en avant du tendon d'Achille. Lors des tendinopathie d'insertion, la zone sensible se situe en arrière du calcanéum. Les enfants de 9 à 11 ans victimes d'ostéochondrose de Sever ont mal en regard de la zone de croissance, à la partie postéro-inférieure du calcanéum. En cas de bursite et de talonnade, il existe souvent une notion de violente réception sur les talons et les tests propulsifs sont indolores. Les individus de plus de 50 ans souffrant de talalgie en couronne sont porteurs d'un calcanéum très vertical et se plaigne d'une douleur périphérique en fer à cheval. Le syndrome du nerf calcanéen est responsable de paresthésie et de brûlures sur la face interne et inférieure du talon. Elles surviennent la nuit ou lors des activités de course notamment en cas d'hyperpronation et de contrefort agressif. Il existe souvent un « Tinel » positif dans le canal tarsien, juste au-dessus du calcanéum. En cas de douleurs bilatérales, parfois nocturnes, associées à des lombalgies, surtout chez l'homme jeune, il faut évoquer une pelvispondylite.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La radiographie peut-être utile. Elle permet de mieux visualiser les troubles statiques. Elle montre parfois une petite érosion du calcanéum en regard de l'insertion du complexe myoaponévrotique. Classiquement, elle met en évidence la fameuse « épine calcanéenne ». Habituellement, ce spicule osseux n'est pas responsable des douleurs. Il caractérise les antécédents de tractions mécaniques sur le calcanéum ayant provoqué la migration de quelques cellules osseuses. Ces clichés sont surtout l'occasion de rechercher une fracture de fatigue, un ostéochondrose, des anomalies de l'insertion achiléenne.

L'échographie est facultative. Elle est nécessaire en cas de doute diagnostique. Elle se montre contributive entre des mains expertes. L'aponévrose apparaît normalement comme une bande hyperéchogène de 2 à 4 millimètres d épaisseur. En cas de lésion, elle est épaissie et entourée d'œdème. L ‘échographie permet surtout d'éliminer une bursite, un hématome, une souffrance tendineuse achilléenne ou une rupture aponévrotique récente caractérisée par l'existence d'une zone transsonore.

L'IRM est à envisager s'il persiste une incertitude diagnostique. Elle se révèle particulièrement performante pour éliminer l'ensemble des diagnostics différentiels. Il est parfois difficile d'éviter la confusion entre rupture partielle ancienne hypertrophique et une myoaponévrosite. La présence de lésion et d'inflammation dans les muscles sous-jacents et à distance de l'insertion ainsi que la persistance d'une concavité inférieure oriente vers l'étiologie microtraumatique.

TRAITEMENT

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits mais doivent s'accompagner d'une prise en charge étiologique. L'application de topiques localement est sans intérêt compte tenu de l'épaisse kératinisation plantaire.

Des talonnettes en silicone contribuent à soulager le patient. Elles agissent sur les deux composantes lésionnelles. Lors de la réception, elles amortissent les microtraumatismes d'impactions. Au cours de la propulsion, elles réduisent la tension du système suro-achilléo-plantaire. Lorsqu'il existe un vrai trouble de la dynamique plantaire, une paire de semelles orthopédiques est vivement conseillée.

La rééducation fonctionnelle se montre particulièrement efficace. Les techniques kinésithérapiques visent à mécaniser l'aponévrose. Les MTP permettent de briser la cicatrice anarchique. Les étirements puis le travail excentrique et enfin pliométrique favorisent le réalignement des fibres dans l'axe des contraintes. Ce protocole constitue un réentraînement progressif de l'aponévrose. Peu à peu, cette dernière retrouve les qualités histologiques indispensables à sa fonction biomécanique.

Les percussions par ondes de choc peuvent compléter le traitement. Elles pourraient agir comme de « super MTP ». Elles s'associeent à la rééducation traditionnelle lorsque celle-ci se révèle insuffisante.

Les infiltrations sont envisageables lorsque la composante inflammatoire est importante. Elles sont pratiquées par voie interne afin d'éviter la constitution d'une callosité cicatricielle sur la plante du pied. Le guidage radiographique ou échographique permet d'ajuster le criblage sur l'insertion osseuse ou l'injection peri-aponévrotique. A l'issue les activités pliométriques sont contre-indiquées pendant 3 à 6 semaines.

Le repos sportif doit être relatif. L'entretien de la condition physique du blessé est possible grâce à de nombreuses activités. Ainsi, il retrouve plus vite son niveau dans son sport de prédilection. Mieux encore, ces pratiques progressivement dosées participent au traitement en favorisant la mécanisation de l'aponévrose.

La course et les sauts ne sont pas contre-indiquées si l'échauffement fait disparaître les douleurs. Cependant, l'entraînement doit cesser quand la souffrance revient. La séance suivante sera moins contraignante si une gène survient « à froid », dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'effort.

En période algique, la natation est vivement conseillée. A vélo, le système suro-achilléo-plantaire n'assume que des contraintes concentriques et le talon ne subit aucune impaction. Les coureurs de fond et les triathlètes apprécieront ces activités pour conserver leur endurance.

Afin de garder les aptitudes musculaires pliométriques des membres inférieurs, la musculation en chaîne ouverte doit être proposée. En l'absence d'appui plantaire, il est possible d'insister sur le renforcement excentrique de toutes les chaînes musculaires. Les coureurs, les sauteurs, les pratiquants de sport collectifs conserveront plus facilement leurs qualités de détente. Ils auront beaucoup de courbatures au moment de reprendre leur sport préféré.

Docteur Stéphane CASCUA. - 11 janvier 2009.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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