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Performance du GNRB® et celle du Télos™ dans le diagnostic d'une rupture partielle du ligament croisé antérieur (LCA)

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Résumé:

 

Objectif: L’objectif principal de l’étude était de comparer la performance du GNRB® et celle du Télos™ dans le diagnostic d’une rupture partielle du ligament croisé antérieur (LCA).

Méthodes: Une étude prospective menée de Janvier-Décembre 2011 a inclus l’ensemble des patients présentant une rupture partielle ou totale du LCA sans reconstruction antérieure avec un genou controlatéral sain. La laxité antérieure a été mesurée chez tous les patients par le Télos™ et le GNRB®. La série comprenait 139 patients, âge moyen 30,7±9,3 ans. Une reconstruction arthroscopique a été réalisée chez 109 patients, 97 pour une rupture complète et 12 reconstructions uni-fasciculaires pour une rupture partielle. Un traitement conservateur a été  préconisé chez 30 patients présentant une rupture partielle. La corrélation entre les deux instruments de mesure a été recherchée par le coefficient de Spearman. Les valeurs seuils optimales de la laximétrie ont été déterminées avec les courbes ROC et l’intérêt diagnostic des tests a été évalué par l'aire sous la courbe (AUC).

Résultats: La différence entre les laxités différentielles des ruptures totales et partielles était fortement significative avec les deux examens. La corrélation était moyenne entre les deux laximètres, meilleure entre le Télos™ 250N et le GNRB® 250N (r=0.43, p=0,00001). L’analyse des AUC montrait un intérêt moyennement informatif pour tous les tests avec un meilleur résultat pour le GNRB® 250N : AUC=0,89 [IC95% 0,83-0,94]. Le seuil optimal de laxité différentielle avec le GNRB® 250N était de 2,5 mm (Se=84%, Sp=81%).

Conclusion: La performance diagnostique du GNRB® est meilleure que celle du Télos™ dans les  ruptures partielles du LCA.

 

 

Introduction

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est clinique. La méta-analyse de Solomon et al [23] a montré que le test diagnostic de Lachman était le plus fiable, suivi par le test du tiroir antérieur puis le pivot shift test. Néanmoins, la quantification objective de la translation tibiale antérieure constitue un outil d’aide à la décision pour le chirurgien aussi bien lors de la prise en charge initiale du patient que lors du suivi [6]. La laxité différentielle préopératoire donne également une indication sur le caractère partiel ou complet de la rupture. En cas de rupture partielle, l’enjeu thérapeutique est certain puisque le traitement conservateur peut être envisagé avec de bons résultats à long terme [3,4,7].

Plusieurs arthromètres sont disponibles [1]. Le KT-1000™ (MEDmetric®, San Diego, USA) [10] est le plus utilisé actuellement car simple d’utilisation. Le Rolimeter™ (Aircast, Summit, USA) est aussi fiable que le KT-1000™ [12,22], mais tout deux sont examinateur-dépendants [5,13,17,19]. Le Télos™ radiologique (Gmbh, Hungen/Obbornhafen, Germany) semble plus précis que le KT-1000™ [14]. Cependant cet appareil est couteux et irradiant mais largement utilisé en Europe en préopératoire [9]. Disponible depuis peu, le système GNRB® (Genourob, Laval, France) a montré une meilleure reproductibilité que le KT-1000™ et ce quelque soit le niveau d’entrainement de l’examinateur [8,21].

Les seuils pathologiques de laxité différentielle sont selon la littérature de 3 mm pour le KT-1000™ [2,10], 3 mm pour le GNRB® [21] et 5 mm pour le Télos™ [24]. Par ailleurs, pour Robert et al [21], dans les ruptures incomplètes du LCA la valeur seuil mesurée au GNRB® à 134 N était de 1,5mm avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 87 %.

L’objectif principal de l’étude était de comparer la performance du GNRB® et celle du Télos™ dans le diagnostic d’une rupture partielle du LCA. L’hypothèse de l’étude était que l’intérêt diagnostic du GNRB® était supérieur à celui du Télos™. 

 

 

Matériel et méthodes

Une étude prospective a été menée de Janvier à Décembre 2011 dans un service de Chirurgie du Sport. Un comité d’éthique local a donné son accord.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion étaient une rupture partielle ou totale du LCA avec un genou controlatéral sain. Les critères d’exclusion étaient une rupture ancienne déjà opérée, une atteinte pluri-ligamentaire et le refus du patient de participer à l’étude. Le diagnostic de rupture était clinique, confirmé par l’IRM et la mesure de la laximétrie. Le traitement conservateur était indiqué en cas de rupture partielle devant une absence de douleurs et d’instabilité du genou ressentie par le patient, un aspect cicatrisé du LCA à l’IRM et une laximétrie inférieure à 5 mm au Télos™ et/ou inférieure à 3 mm au  GNRB®. Pour les patients opérés, la rupture était qualifiée de partielle en cas de rupture d’une partie des fibres à l’inspection et un ligament restant bien tendu ou de totale en cas de rupture totale et/ou un ligament restant distendu, visiblement non fonctionnel.

Protocole de mesure de la laximétrie

Chaque patient a eu une mesure de la laxité antérieure du genou par le Télos™ radiologique et le GNRB® soit le même jour soit à quelques jours d’intervalle. 

GeNouRoB (GNRB®)

Le patient était allongé en décubitus dorsal sur une table d’examen, le genou à 20° de flexion et 0° de rotation. Chaque genou était testé comparativement en commençant par le genou sain. Un vérin exerçait une pression de 125N puis 250N à la partie haute du mollet. L’installation du patient et la manipulation de l’appareil ont été réalisées par un kinésithérapeute ayant une expérience de 2 ans sur ce laximétre. Les données étaient collectées sur un ordinateur distant Trois mesures automatisées étaient réalisées pour chaque pression et la moyenne des trois était retenue. Les courbes obtenues pour chaque genou (translation tibiale antérieure en mm/force de poussée en Newtons) (Fig.1) permettaient de calculer automatiquement d’une part la laxité différentielle et d’autre part le différentiel de la pente des courbes, reflet de l’élasticité ligamentaire [21].

Télos™

Le patient était allongé sur une table de radiographie télévisée, le genou à 20° de flexion en décubitus latéral sur le côté atteint puis le côté sain. Une poussée de 150N puis de 250N était exercée à la partie proximale de la face postérieure de la cuisse. Une radiographie était faite dans cette position de contrainte. La mesure de la laxité différentielle était réalisée selon les repères anatomiques décrits par Staubli et al, d’abord par un manipulateur en radiologie formé puis par le radiologue de l’étude qui avait une expérience de plus de 10 ans sur cet appareil. En cas de discordance entre les deux mesures, une troisième était effectuée.

Méthodologie statistique

La normalité des distributions a été testée avec le test de Shapiro-Wilk. Pour les variables quantitatives, si les distributions étaient normales, les tests paramétriques étaient utilisés soit le test de Student. Dans le cas contraire, les tests non-paramétriques étaient utilisés soit le test de Mann-Whitney. La corrélation entre les deux instruments de mesure a été recherchée par le coefficient de Corrélation de Spearman. Les valeurs seuils optimales de la laximétrie avec les deux examens et de la pente des courbes au GNRB® ont été déterminées grâce à la construction de courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) avec comme abscisse la sensibilité et en ordonnée (1-spécificité). Cette valeur seuil a été choisie de manière à obtenir une Sensibilité (Se) et une Spécificité (Sp) les plus élevées possibles avec la meilleure proportion de sujets  bien classés. L’intérêt diagnostic des tests a été évalué par l'aire sous la courbe ROC, l’AUC (Area Under the Curve) : nul (AUC=0,5), peu informatif (0,5<AUC<0,7), moyennement informatif (0,7≤AUC<0,9), très informatif (0,9≤AUC<1), parfait (AUC=1) [25]. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Patients

Pendant cette période, 139 patients ont répondu aux critères de la population de l’étude, 84 hommes et 53 femmes âgés en moyenne de 30,7 ± 9,3 ans. L’accident était survenu le plus souvent lors de la pratique sportive essentiellement le football (29,5%) et le ski (29,5%). La plupart des patients pratiquait un sport de loisir (71%), 26% étaient compétiteurs et 3% sportifs professionnels. L’IRM a été réalisée dans un délai médian  de 20 jours (1-1588). Les mesures de la laximétrie étaient réalisées avec les deux appareils le plus souvent le même jour. Une reconstruction arthroscopique a été réalisée chez 109 patients, 97 ligamentoplasties pour une rupture complète et 12 reconstructions uni-fasciculaires dont 9 antéro-médiales et 3 postéro-latérales pour une rupture partielle. Un traitement conservateur a été  préconisé chez 30 patients présentant une rupture partielle.

Résultats

Il existait une différence fortement significative entre les laxités différentielles des ruptures totales et partielles avec les deux examens et ce quelle que soit la contrainte exercée. Le différentiel des pentes des courbes au GNRB® était également significativement différent selon le type de rupture.

La corrélation était moyenne entre les deux méthodes de mesures, meilleure entre le Télos™ 250N et le GNRB® 250N.

Sur les courbes ROC , les valeurs seuils de laxité différentielle retenues pour le diagnostic des ruptures totales étaient de 4 mm (Se=62,3%, Sp=73,7%, sujets bien classés 66,1%) avec le Télos™ 150N, 3,6 mm (Se=81,5%, Sp=59,5%, sujets bien classés 74,6%) avec le Télos™ 250N, 2 mm (Se=83,2%, Sp=64,3%, sujets bien classés 77,4%) avec le GNRB® 125N  et 2,5 mm (Se=84%, Sp=81%, sujets bien classés 83,2%) avec le GNRB® 250N. Les meilleurs paramètres de performance concernaient le GNRB® 250N .Pour le différentiel de pentes entre la courbe côté sain et celle côté atteint, la valeur seuil était de 2,7 mm/N (Se=86,3%, Sp=61,9%, sujets bien classés 78,8%).

L’analyse des différentes AUC montrait que les tests avaient tous un intérêt moyennement informatif avec cependant un meilleur résultat pour le GNRB® 250N et le différentiel de pentes des courbes.

 

Discussion

La découverte principale de cette étude était que le GNRB® 250N avait un plus grand intérêt que le Télos™ dans le diagnostic des ruptures partielles du LCA. Les deux examens étaient moyennement corrélés.

Le seuil de laxité différentielle dans cette étude avec le GNRB® à 250N était de 2,5 mm avec une sensibilité de 84%, une spécificité de 81% et permettait de classer correctement plus de 83% des patients. Pour Robert et al [21], la valeur seuil de laxité différentielle mesurée au GNRB® à 134 N dans les ruptures incomplètes du LCA était de 1,5mm avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 87 % et permettait de classer correctement 81% des patients. Rapportés à la pression exercée, ces paramètres sont comparables.

Les concepteurs du GNRB® mettent en avant l’intérêt de l’analyse des différentiels de pentes pour évaluer la raideur ligamentaire [21]. Dans la présente étude, la différence entre le groupe des ruptures partielles et celui des ruptures totales sur ce différentiel était fortement significative. Au seuil de 2,7 mm/N, la sensibilité du différentiel des pentes était de plus de 86% avec une proportion de sujets bien classés de près de 79%.

Cette étude a permis également de déterminer un seuil de laxité différentielle dans les ruptures partielles du LCA avec le Télos™. Avec une force de 250N, le seuil était de 3,6 mm avec une bonne sensibilité (81,5%) mais une spécificité moyenne (59,5%) ce qui expose à un plus grand nombre de faux positifs. L’étude d’Osawha et al [18] a retrouvé avec le Télos™ 130N une laxité différentielle préopératoire moyenne de 6±2,3 mm en cas de rupture du faisceau antéro-médial et de 4,93±1,73 mm en cas de rupture isolée du faisceau postéro-latéral. Plusieurs études ont suggéré que le Télos™ serait plus indiqué pour mesurer la laxité postérieure [16,20] mais Lee et al [15] ont montré également son intérêt pour la mesure de la laxité antérieure avec une bonne reproductibilité intra et inter-observateur.

L’étude de Jardin et al [14] a montré une meilleure fiabilité du Télos™ 150N sur le KT-1000™ dans une population de patients opérés d’une rupture du LCA. Cependant le Télos™ reste un examen coûteux et irradiant. Les études récentes sur le GNRB®  [8,21] ont montré que les mesures étaient précises de l’ordre du 1/10 mm, reproductibles et non opérateur dépendantes. Par ailleurs cet appareil possède des capteurs qui prennent en compte l’activité des muscles ischio-jambiers ce qui permet d’éviter les faux négatifs [14]. 

Cette étude avait certains points forts. Son caractère prospectif a permis de mettre en place des procédures systématisées de mesures. Les deux laximètres ont été utilisés chez l’ensemble des patients. La population étudiée était large et représentative puisqu’il s’agissait d’une série continue de 139 ruptures du LCA, totales et partielles, opérées et non opérées.

Cependant elle avait également des limites. Le biais principal était l’utilisation de la laximétrie comme l’un des critères diagnostics des ruptures partielles. En effet, ce diagnostic était basé sur un faisceau d’arguments cliniques dont la laxité différentielle, radiologiques et chirurgicaux pour les patients opérés. Il n’existe pour l’instant aucun examen préopératoire permettant de poser avec certitude le diagnostic de rupture partielle [11]. L’amélioration de la performance des outils diagnostics pour les ruptures partielles du LCA constitue un réel enjeu thérapeutique.

 

Conclusion

La performance diagnostique du GNRB® est meilleure que celle du Télos™ dans les  ruptures partielles du LCA. Le seuil de laxité différentielle avec le GNRB® 250N était de 2,5 mm (Se=84%, Sp=81%) et celui du différentiel des pentes de 2,7 mm/N (Se=86%, Sp=61,9%).  

 

References

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Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Yoann BOHU, Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Shahnaz KLOUCHE , Docteur Serge HERMAN. - 11 janvier 2015.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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