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Reconstruction du ligament croisé antérieur avec plastie extra et intra-articulaire au fascia lata

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Introduction

 

Cette technique de reconstruction du ligament croisé antérieur associant plastie extra et intra-articulaire au fascia lata a été décrite par Hey-Groves en 1917, modifié par MacIntosh en 1972 puis par Jaeger plus récemment. Cette reconstruction est une technique de plus en plus pratiquée car contrôlant la rotation tibiale et le ressaut rotatoire ressentie par le patient et objectivé par le chirurgien à l’examen clinique.

Cette greffe latérale utilisée dans cette technique que l’on nomme le fascia lata est un transplant avec une haute résistance biomécanique comparable aux autres transplants utilisés. Ce fascia lata conserve son insertion tibiale qui est un système de fixation naturelle et donc supérieur à toute autre système utilisé. Cette technique a pour avantages de ne pas avoir de prélèvement tendineux et donc l’espoir d’obtenir en post-opératoire une récupération musculaire et une normalisation des tests isocinétiques plus rapide.

 

 

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Technique opératoire

 

1e temps : Prélèvement du fascia lata

Une incision cutanée est réalisée, elle débute en regard de l’épicondyle fémoral latéral et remonte le long de la partie postérieure de la face latérale de la cuisse sur environ 6-8 cm. Le tissu sous-cutané est décollé du fascia lata en regard de l’incision puis vers le haut sur 10 cm et vers le bas jusqu’au tubercule de Gerdy.

Une fois l’exposition du fascia lata faite, la plastie sera prélevée, elle doit mesurer environ 20 cm à partir du tubercule de Gerdy. Pour garantir une largeur suffisante, les deux incisions du prélèvement de la plastie s’évasent vers la partie proximale, la ligne d’incision postérieure doit rester parallèle à l’axe de la cuisse, contrairement à la ligne d’incision antérieure qui rejoint le milieu de la face latérale de cuisse. Il est important de laisser une partie postérieure de fascia d’1 cm environ prolongeant cette cloison intermusculaire permettant une fermeture solide secondairement. En proximal, la terminaison de la zone de prélèvement doit se faire en flèche permettant une fermeture plus facile au niveau d’une zone plus fine et évitant le risque de hernie musculaire. On va ensuite décoller de proximal en distal le fascia lata du muscle vaste latéral puis de la capsule articulaire où il existe un plan de décollement à ce niveau. En distalité, repérage par la palpation de l’épicondyle latéral et du ligament collatéral latéral (LCL).

 

2e temps : Préparation de la greffe

La greffe est tubulisée par des points séparés de fils résorbables permettant son passage dans les tunnels osseux et un surjet est réalisé en distalité faisant fonction de fil tracteur. Réalisation du calibrage de la greffe qui peut être de diamètre différent entre la portion fémorale et tibiale.

 

3e temps : Repérage du point d’entrée isométrique fémoral

A l’aide d’un compas, repérage du point isométrique permettant d’avoir une greffe bien tendu que l’on soit en extension ou en flexion.

On place une extrémité du compas sur le tubercule de Gerdy et l’autre extrémité en arrière et en distalité par rapport à l’épicondyle fémorale latérale. Il est utile de localiser les « vaisseaux de Lemaire », repères constants à proximité de la zone d’isométrie extra-articulaire décrits par Lemaire et Combelles. On réalise plusieurs essais dans cette zone en mobilisant le genou jusqu’à obtenir le point isométrique.

Des études récentes ont montré que le point isométrique était différent d’un patient à un autre en fonction de son anatomie.

Une fois le point isométrique trouvé, exposition de la zone au bistouri électrique puis dès le contact osseux obtenu, réalisation d’un pré-trou à la pointe carré.

 

4e temps : Fermeture proximale du fascia

Avant le temps arthroscopique, il est préférable de débuter la fermeture proximale du fascia, consistant à transférer latéralement la cloison intermusculaire, et ceci pour 2 raisons. La première s’explique par le fait que le fascia n’a pas eu le temps de se distendre par le muscle vaste latéral qui chez certains patients musclés est volumineux. La deuxième raison est un contrôle de la fermeture en fin de procédure permettant de détecter les éventuelles faiblesses de cette fermeture de paroi afin de la renforcer pour éviter les hernies musculaires secondaire par insuffisance de paroi.

 

5e temps : Temps arthroscopique

Voies d’abord habituelles para-patellaires médiales et latérales, communes aux autres plasties. Shaving du Hoffa. Le nettoyage de l’échancrure se fait à minima en gardant le maximum de fibres afin d’améliorer la cicatrisation secondaire. Si un des faisceaux conservent des fibres tendues, il faut bien sûr les garder. Tout reliquat doit donc être conservé mais il faudra bien vérifier en fin de procédure l’absence de conflit avec le toit de l’échancrure ou le condyle fémoral latéral. Les préparations fémorales et tibiales sont classiques. Dans un premier temps, confection du tunnel tibial, à l’aide du viseur réglé à 55°, qui est identique aux autres techniques de ligamentoplastie avec un point de sortie intra-articulaire placé entre les deux épines tibiales. Mise en place de la broche-guide, contrôle du bon positionnement de celle-ci puis forage au diamètre défini au moment du calibrage.  Pour le tunnel fémoral, utilisation d’un viseur « dehors-dedans » dont l’angulation est réglé en fonction du point isométrique retrouvé. Le point de sortie intra-articulaire du tunnel fémoral est placé à la partie postérieure de la face médiale du condyle latéral. Comme au tibia, mise en place de la broche-guide, contrôle du bon positionnement de celle-ci puis forage au diamètre pré-défini.

Les fils tracteurs sont passés de dehors en dedans dans le tunnel fémoral puis récupérés sous arthroscopie dans l’échancrure puis au niveau du tunnel tibial. Un cyclage permet de tendre la plastie. Le contrôle au doigt vérifie la tension de la plastie à l’entrée du tunnel fémoral lors du passage vers l’extension confirmant l’isométrie satisfaisante de la plastie. Un autre moyen de contrôler l’isométrie est l’absence d’avalement de la plastie à sa sortie du tibia lors du passage en extension.

La plastie est fixée à 30? de flexion avec le pied en rotation neutre. La fixation tibiale est réalisée par une vis d’interférence de taille supérieure à la taille du transplant. On réalise un dernier contrôle arthroscopique pour visualiser la greffe et vérifier l’absence de conflit antérieur au niveau de l’échancrure en extension.

 

6e temps : Fermeture

Il est très important de lâcher le garrot avant la fermeture permettant l’hémostase, surtout au niveau des vaisseaux de Lemaire. La fermeture débute par la suture de la partie distale de la zone de prélèvement par des points séparés de fils résorbables. Il faut bien vérifier en fin de procédure l’absence de hernie musculaire. La peau est fermée par un surjet intradermique. La plupart du temps, aucun drainage n’est nécessaire si l’hémostase a été correctement réalisée.

 

 

Suites opératoires 

 

Elles sont sans particularité par rapport aux techniques conventionnelles. L’appui est soulagé par deux cannes béquilles en post opératoire pendant quelques jours. Une attelle articulée sera prescrite pendant 15 jours jusqu’à verrouillage du quadriceps. On recommandera une rééducation douce et progressive le premier mois suivant l’intervention avec pour objectif 0-90°, la récupération de l’extension complète étant le premier objectif à atteindre.

 

 

 

 

 

Docteur Antoine GEROMETTA, Docteur Yoann BOHU, Docteur Nicolas LEFEVRE, Docteur Alain MEYER, Docteur Olivier GRIMAUD, Docteur Serge HERMAN. - 26 février 2016.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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