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La viscosupplémentation, la visco-induction.

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Définition de la Viscosupplémentation

C’est la restauration de l’homéostasie (stabilisation des différentes constantes physiologiques) et des propriétés rhéologiques (viscosité et élasticité) d’un liquide synovial pathologique par injection intra-articulaire d’un « viscosupplément » à base de dérivés d’hyaluronane.

Historique :

Dans les années 1960, E.A. Balazs et ses collaborateurs développent le NIF-NaHA (non-inflammatory fraction of sodium hyaluronate), commercialisé à la fin des années 1970 sous le nom de HEALON utilisé en chirurgie ophtalmologique et de HYLARTIL-VET utilisé dans le domaine vétérinaire. Les premières commercialisations dans l’arthrose remontent à la fin des années 1980, au Japon. Hylane G-F 20 (Synvisc) apparaît en 1995 sur le marché européen et en 1997 sur le marché américain. Depuis septembre 2002 la viscosupplémentation est prise en charge par la sécurité sociale sur la base de 114 euros, uniquement dans la gonarthrose, à raison d’un traitement par an et par genou (3 injections), à condition d’être prescrit et réalisé par un chirurgien orthopédique, un rhumatologue ou un médecin de médecine physique.

Rappel physiopathologique

Pour comprendre l’importance de l’hyaluronane dans la fonction articulaire un rappel physiopathologique est nécessaire.

 

Le cartilage hyalin

Le cartilage hyalin est un tissu conjonctif ne contenant ni nerfs, ni vaisseaux sanguins. Il est composé d’une matrice extracellulaire et de chondrocytes. Le cartilage hyalin est composé de quatre couches. Il assure le glissement entre les pièces articulaires lors des mouvements. Il possède un coefficient de friction très bas et une forte capacité de résistance à la pression. Ces propriétés dépendent de la structure et de l’organisation de la matrice extracellulaire. Celle-ci est constituée d’un réseau dense de fibres de collagène et d’un gel de protéoglycanes très hydrophiles. Cette structure polymérique de protéoglycanes est composée d’une chaîne d’hyaluronane sur laquelle sont fixés des monomères de protéoglycanes. L’homéostasie du cartilage est assurée par le chondrocyte qui régule la synthèse et la dégradation du collagène et des protéoglycanes de la matrice, l’hyaluronane étant principalement synthétisée par les chondrocytes.

Le tissu synovial

Le tissu synovial est un tissu conjonctif richement vascularisé qui tapisse la surface interne de la capsule articulaire. Il remplit de multiples fonctions dont la sécrétion de l’hyaluronane qui est un composant majeur du liquide synovial jouant un rôle à la fois dans la lubrification et la trophicité des tissus articulaires.

Le liquide synovial

Le liquide synovial normal est incolore et visqueux, c’est sa richesse en hyaluronane, à une concentration et à un poids moléculaire suffisants, qui lui donne ses propriétés élastiques et visqueuses, transformant des cartilages rugueux en surfaces portantes efficaces avec un coefficient de friction très bas. Il joue également un rôle dans l’acheminement des nutriments aux chondrocytes.

L’hyaluronane endogène

L’hyaluronane endogène a un poids moléculaire d’environ 4 à 5 millions dans le liquide synovial sain, moins de 4 millions dans le liquide synovial arthrosique. Sa concentration dans le liquide synovial sain est de 2,5 à 4 mg/ml, elle est de moins de 2 mg/ml dans le liquide arthrosique. Les deux propriétés essentielles de l’hyaluronane sont la viscosité, protégeant les tissus qu’elle recouvre et l’élasticité amortissant les chocs. Quand sa concentration et son poids moléculaire diminuent la protection viscoélastique des surfaces et des tissus n’est plus assurée et les surfaces articulaires subissent des dégradations. L’enchevêtrement des molécules d’hyaluronane joue également un rôle de « tamis », véritable barrière entre le liquide synovial et la matrice intercellulaire pour les grosses cellules (macrophages et granulocytes) et les médiateurs de l’inflammation. Enfin les qualités hydrophiles de l’hyaluronane assurent au sein de la matrice intercellulaire une protection mécanique aux chondrocytes et aux nocicepteurs des tissus mous.

L’arthrose

L’arthrose semble être la conséquence d’un déséquilibre entre la synthèse et la dégradation des constituants de la matrice cartilagineuse. L’hyperpression sollicite le cartilage qui augmente simultanément la synthèse des produits de la matrice et des enzymes de dégradation. Tout se passe ensuite comme si le chondrocyte finissait par s’épuiser, la synthèse des enzymes de dégradation prenant le pas sur celle des produits de la matrice. Au niveau du liquide synovial arthrosique les modifications quantitatives et qualitatives de l’hyaluronane sont constantes. Sa concentration et son poids moléculaire sont abaissés.

 

Mécanismes d’action de la viscosupplémentation.

L’acide hyaluronique (AH) injecté en intra-articulaire a un effet mécanique. Il améliore les propriétés élastovisqueuses du liquide synovial, protége contre les chocs et filtre les molécules pro-inflammatoires. Ce n’est donc pas un médicament mais un dispositif médical (effet thérapeutique exercé au moyen d’une action physique et mécanique, et non d’une action pharmacologique). Mais les effets de l’AH surviennent et persistent bien après que celui-ci ait disparu de l’articulation (la demi-vie moyenne de l’AH dans l’articulation est de 12 heures). Les études expérimentales montrent que la viscosupplémentation agit au niveau du synoviocyte en améliorant quantitativement et qualitativement la synthèse de hyaluronane endogène. Il aurait donc également une action pharmacologique d’auto-induction.

Efficacité et tolérance de la Viscosupplémentation. Données des études.

Une équipe de l’hôpital de Taiwan a publié dans « the journal of bone and joint surgery » en mars 2004 une meta-analyse (1) des études réalisées entre janvier 1966 et décembre 2001. Ils ont identifié 665 études publiées en langue anglaise, toutes contrôlées et randomisées, comparant l’efficacité et/ou la tolérance dans la gonarthrose de l’injection intra-articulaire d’AH versus Placebo. Ils ont retenu 20 études répondants à des critères stricts de sélection, correspondant à une analyse de l’efficacité pour 1647 genoux traités et de la tolérance pour 2252 genoux traités.

Les auteurs concluent que l’AH dans la gonarthrose diminue de manière significative les douleurs et augmente de manière significative les indices fonctionnels. Les patients de plus de 65 ans et dont l’arthrose est avancée (disparition totale de l’interligne articulaire) trouvent moins de bénéfice à ce traitement. Les effets indésirables, à type de réaction locale douloureuse, sont évalués entre 2 et 8% selon les études.

Les auteurs relèvent un certain nombre de points faibles des études analysées que sont l’hétérogénéité de la population traitée, les critères d’inclusion et d’exclusion, le type d’AH, l’évaluation des résultats, les instruments de mesure des résultats et le statut des études.
 

Efficacité et tolérance de la Viscosupplémentation. Données des études.

Une étude prospective canadienne (2) sur « la visco-supplémentation par Hylane G-F 20 dans le traitement de l’arthrose » publiée en 1996 a porté sur 336 patients, 458 genoux, sur une période de 2,5 ans. Les auteurs ont évalués la réponse globale au traitement et l’activité. Ils concluent à une amélioration ou une amélioration importante dans 77% des cas sur la douleur et dans 76% des cas sur l’activité. Les patients ont diminués de manière significative leurs recours aux traitements concomitants (analgésiques, AINS, corticostéroïdes, physiothérapie, dispositifs d‘assistance). L’efficacité est plus importante dans les arthroses au stade précoce et intermédiaire que dans les arthroses au stade avancé. La durée moyenne des effets bénéfiques a été de 8,2 mois. Les effets indésirables locaux ont été de 2,7% par injection.

L’EULAR (european league against rheumatism) dans ses recommandations 2003 note : « il existe deux types de préparations intra-articulaires d’AH, les bas poids moléculaires et les hauts poids moléculaires (>1 million). Il a été défini que les hauts poids moléculaires étaient plus efficaces que les bas poids moléculaires » (essai comparatif randomisé sur 12 semaines, 70 genoux).
 

La viscosupplémentation dans la gonarthrose. Données pratiques.

Indication

Gonarthrose symptomatique à tous les stades de l’affection articulaire résistante aux traitements médicaux, chez un patient conservant une activité physique régulière.

Protocole thérapeutique
- Trois injections à une semaine d’intervalle (J0, J7 et J14).
- L’injection doit se faire en intra-articulaire avec des règles d’asepsie strictes.

Contre-indications
- Articulation infectée.
- Epanchement volumineux.
- Stase veineuse ou lymphatique.

Effets indésirables
- Douleur, œdème, épanchement passager.
- Epanchement volumineux et douleur nécessitant ponction évacuatrice et analyse du liquide pour éliminer une cause infectieuse ou microcristalline.
 

Conclusion

La viscosupplémentation offre des perspectives intéressantes dans le traitement symptomatique du genou arthrosique résistant aux traitements médicaux classiques (paracétamol, AINS…). Elle semble plus efficace dans les stades précoces et intermédiaires, mais certaines études ont montré une efficacité dans les arthroses très évoluées, pouvant constituer une solution d’attente avant l’intervention prothétique. En revanche, on ne sait pas définir le profil des patients répondeurs, on ne dispose pas de critères qui permettent de préjuger de l’efficacité de l’AH chez un patient. Il existe sur la marché une profusion d’AH, différents par leur poids moléculaire, leur mode d’extraction et leur dossier scientifique, mais aucune différence patente n’a vraiment été démontrée. Après injection intra-articulaire d’AH, sa présence dans le liquide synovial n’est que de quelques heures alors que son action se prolonge plusieurs mois. L’AH semble agir plus par auto-induction de la synthèse endogène d’AH que par viscosupplémentation, sans que son mode d’action n’est été démontré.

Bibliographie

1) Chen-Ti Wang, Jinn Lin, Chee-Jen Chang,Yu-Tsan Lin, and Sheng-Moui Hou.
Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials.
The Journal of Bone ant Joint Surgery, volume 86-A, number 3, march 2004.
2) André Lussier, Alfred A. Cividino, Charles A McFarlane, Wojciech P. Olszynski, Wayne J. Potashner et Rinaldo De Médicis.
La viscosupplémentation par Hylane dans le traitement de l’arthrose: résultats de l’expérience clinique au Canada.
The Journal of Rheumatology 1996 : 23 :9.

Docteur Yves GUGLIELMETTI. - 24 janvier 2011.

Conflits d'intérêts : l'auteur ou les auteurs n'ont aucun conflits d'intérêts concernant les données diffusées dans cet article.

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